糊涂的爱

寂静的声音

　　五一节前G主任从微信上发过来一些MRI片子，希望节后会诊手术并小聚。那边许多人都是好朋友，自是想见。

拍来的片子并不连续，选几张看看吧。

　　大眼一看，肿瘤位于第二肝门，动脉期有强化，静脉期迅速退却，心想就是个HCC,多数也不会侵犯血管，就痛快地应约了节后第一个周末。

术前习惯性地仔细看了一遍片子，感觉有点麻烦。

先看看动脉期。

　　肿瘤位于第二肝门，与肝左、肝中、肝右静脉和下腔静脉关系密切，特别是肝中静脉还从肿瘤中“穿”了过去，有点奇怪，还真有点挑战性。还有瘤体大部分动脉期不太强化，HCC不典型吗？不过，既然肝静脉能“穿”过肿瘤，想必肿瘤不会太硬。天生欺软怕硬的我，也没多担心什么。

再看看静脉期图片。

　　

　　静脉期肿瘤强化迅速退去，但肝中静脉内似乎有充填，再仔细一看，其引流的区域的信号强度都有变化。

坏了，肯定是长瘤栓了

下腔静脉也难免受累，还容易肺转移。手术还有意义吗？

急切地看了其他各期的片子，还好，下腔静脉和双肺都未发现问题。出于对患者的爱护，马上与G主任通了电话，告之术后可能易转移且远期效果不好。G主任告诉我已与患者反复谈过了，其全家非常盼望我去手术，愿承担所有后果。

多好的患者和家属！

士为知己者死，一定好好设计手术。

接着看片子。

　　切除范围呢，应该就是肿瘤和肝中静脉引流区域的肝实质，术中可以阻断肝动脉后观察肝脏颜色分辨边界，另外从片子上看，这部分区域还有一定程度的萎缩，术中也应该能看到界限。

需要切除胆囊、左内叶及肝右前叶腹侧段（以前裂静脉为界，一般背侧段区域流入肝右静脉）。

转念一想，要是HCC，保留右前叶背侧区域可能会养虎为患，成为沿门脉系统转移的最好发部位。肝功能听说还好，体积也够大，宁可错杀一千，不可放过一个，完整切除458段自是首选。

　　中肝切除创面至少相当于半肝切除切面的三倍，相应地肝门反复阻断时间也会较长。我一般会采用单纯阻断门静脉或区域性肝阻断的方法减轻缺血再灌注损伤。

既然考虑HCC可能性大,不用清扫淋巴结，也就没有必须要鞘内解剖第一肝门。那就用鞘外（格利森横断法）分出左、中、右三支肝蒂。仔细看第一肝门尚未受侵，三个肝蒂周围间隙还存在。

　　

怀着对家属信任的感激，带着爱心于 9点钟赶到了手术室。

在电脑上看了化验单，患者没有肝炎，AFP/CEA/CA19-9全都正常。

又看了连续的图像。

麻烦总是不请自来。

发现了少见的变异：右后门静脉单独发出，右前门脉发自门静脉“左支”。这样右前肝蒂位置左移变深，鞘外分离可能不会太容易。

好在以前遇到过两次类似变异都侥幸成功了，应该也不会太困难。

以不变应万变，手术方案按既定方针办。

开腹探查，肝脏质地略韧，有一定程度脂肪肝。与预期不同的是肿瘤质地很硬。

不会是良性？FNH? 局部切除？

脑海里闪过老板还做过肝中静脉切除1cm自体血管架桥重建的病例，那可是院士首创。

很快就否定了FNH的可能。影像学动脉期增强不均匀、静脉期快出、没有疤痕征等基本可排除。

问了一下， 周末也无法快速病理检查。

难道是胆管细胞癌？

胆管细胞癌动脉期怎么会强化？未见周围小胆管扩张？肝静脉癌栓也很少见呀？合并神经内分泌肿瘤了？

从肝中静脉栓子分析，并不是膨胀性生长，血栓的可能性也许更大。

冷静回想了一下各期MRI图像，明显是肝内胆管细胞癌可能性最大，之前脑子短路了？

只看见了自己相信的！

没相信自己看见的！

困难于是相伴而来。

ICC有很大可能侵犯周围血管，特别是管壁纤薄的肝静脉。

今天看来是遇上硬茬了。

首先要确保术中出血的可控性。关键是一定要先基本控制第二肝门的三支肝静脉，以防急性大出血，否则就肝上肝下腔静脉预阻断带伺候。

切除胆囊，分出右后及左支肝蒂并置预阻断带。顺利游离出变异的右前肝蒂，直接上7号线结扎。

游离肝脏周围韧带，解剖第二肝门。

果不其然，肿瘤与三支肝静脉难以剥离。

只得咬牙屏气带着钉子精神（挤和钻）的信念，历经10余分钟小心翼翼的分离，谢天谢地肿瘤尚未对三支静脉的最根部形成牢固粘连，终于可以紧贴腔静脉近360度控制肝右静脉，270度控制肝左及肝中静脉共干（可以在必要时用哈巴狗夹控制肝静脉返血）。

（可惜忘了拍照片）

　　依据术前的计划用不同的阻断组合，顺利标记出了肝右前右后分界线、肝中静脉引流区域分界线、左右半肝分界线，准备切肝吧。

　　首先阻断左肝蒂（右前肝蒂已结扎）30分钟，钳夹法沿矢状部左侧分离结扎切断4到5支4段小肝蒂，直到左肝静脉主干并沿静脉主干推进。肿瘤与左肝静脉紧密粘连，小心分离，多支小静脉筛孔以5/0线缝扎，直至左中共干处，肝中静脉难以分出。

　　继之松开左肝蒂阻断，连续阻断右后肝蒂30分钟，沿预切线分离面积超过左侧肝切面一倍的右侧切面。追踪到肝右静脉分支并追踪到主干，并以之准确引导。其实只要切面准确，除处理右前背侧区域回流静脉以外，一路并不会遭遇较大格里森系统管道。

右切面进行到一半时，切断右前肝蒂根部，再次缝扎加强，一定要把根留住、处理好！

然后将中肝叶向上提拉，从各个方向一路推进，顺利抵达肿瘤与肝右静脉交汇处。

　　关键时刻兄弟单位器械真的给力，最后总攻时CUSA到了。

有了顺手的兵器，在分别阻断右后肝蒂和右肝静脉（哈巴狗半阻断）、左肝蒂和左中共干静脉（哈巴狗全阻断），终于紧贴肿瘤分离出了肝中静脉根部，切开近心端未见内有栓子，上一把血管钳，拿下中肝叶和肿瘤。确定左肝静脉充分回流无误后缝合中肝静脉残端。肿瘤侵及的左右肝静脉断端裂孔一一缝扎。

　　松开阻断后无明显出血，反复检查未见胆漏。

除了未进行美兰染色外，断面基本达到了幕内教授强调的解剖性肝切除的4点要求：通过肝段染色确定和标记肝段的边界；肝实质的离断遵循从染色肝段边界向标志肝静脉路径；肝脏断面完全显露标志血管结构；在每一个肝段门静脉根部结扎离断肝蒂。

规则性肝切除所有管道均已在肝切除过程中确切暴露和处理，余肝也无相对淤血或缺血区域，胆漏、出血等术后并发症相对要少很多。

术中生命体征平稳，累计阻断时间分别为左肝蒂35分钟，右肝蒂40分钟，肝右静脉5分钟。出血量约700ml，要了2u红细胞和2u血浆。

看了一下时间，12:20 。

预定的是15点左右的返程票，还可以冲个澡再和老友们搓一顿。

　　肿瘤不大，肝实质切了不少。

　　中肝静脉穿过肿瘤，中间闭死。

　　继发血栓还是癌栓？

　　虽然手术还算顺利，在回程的高铁上一点也没感到轻松。

术前诊断一叶障目，术后再看片子还是胆管肿瘤特点更明显一些。手术切除范围也值得反思。若是胆管细胞癌伴中肝静脉栓子，应该只需切除肿瘤及中肝静脉引流区域即可，若是血栓，则只切肿瘤也行，引流区回流应该已经代偿。

虽然对这个患者来说，大范围切除也很安全，整个4段和58背侧段一起牺牲是否有肃反扩大化之嫌？肝门淋巴结清扫一下是否更好？

精准外科的核心是病灶清除、脏器保护、损伤控制的最佳统一以期患者获得的利益最大化，具有鲜明的确定性、可控性和可预见性的特征。今天除了术中可控还可以外，没有很好地把握确定性及预见性。

老板要知道了肯定会失望：这个学生真迷乎！

唉！同道、患者和家属的信任促使我下定决心手术，奉献爱心 ，尽一份自已专业的力量。而现在，当这份“爱”刚成往事，就已发现这个“爱”的确有点糊涂。

。。。。。。

迷糊中邻座手机中传来了铃声：

后来

我总算学会了

如何去爱

可惜你

早已远去

消失在人海

后来终于在眼泪中明白

有些事

一旦错过就不再

。。。。。。

到北京了