<h3> "时间就是大脑，时间就是生命"。静脉溶栓时间窗4小时，机械取栓6小时。机械取栓是急性颅内大血管闭塞的有效方法。血管再通率高，临床预后较好。 但病人就诊时超过6小时如何治疗?</h3><h3> 2017年11月11日《新英格兰医学》杂志在线发表了“DAWN”（DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake-Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo）研究的中期分析结果。其研究对象的纳入标准主要包括了三个方面：（1）已知患者最后处于正常状态的时间与就诊的间隔在6-24小时之间；（2）存在颈内动脉颅内段或大脑中动脉M1段的闭塞；（3）就诊时的神经功能缺损程度与梗死体积明显不匹配。入组患者被随机分配接受标准药物治疗加血管内取栓治疗或仅接受标准药物治疗。中期分析的结果显示，取栓治疗显著改善了90天的功能预后，取栓组24小时的血管再通率显著高于药物治疗组，两组间90天的症状性颅内出血风险和死亡率没有显著差别。因中期分析结果达到了预设的标准，研究已被提前终止。</h3><div> 值得关注的可能是患者选择中的另一重要标准：即神经功能缺损严重程度和梗死体积的不匹配。大动脉闭塞性卒中患者能够从血管再通治疗中获益有两个前提，一是能够实现有效的血管再通和组织再灌注，二是存在一定体积的需要挽救，而又可以挽救的脑组织，可以挽救是指组织还没有发生不可逆坏死，需要挽救意味着如果不能及时恢复有效血流灌注，组织最终会进展至不可逆坏死，也就是通常所说的半暗带组织。</div><div> DAWN研究结果令人振奋，一下子把前循环大血管闭塞取栓时间窗从6小时扩展到24小时。DAWN的研究结果能够推广到真实世界中效果也不错。但是如果遇到大血管闭塞，导丝都过不去咋办?</div><div> 1.放弃?______患者希望渺茫!</div><div> 2.继续?______如何破解?______"霸王硬上弓"。如何硬上?</div><div> 且听我娓娓道来。。。。。。</div><div> 患者，男，65岁，糖尿病，高血压多年。突发意识障碍，失语，左侧肢体偏瘫13小时入院。</div><div> 时间院前已经延误不少，快速沟通，造影直奔主题，左侧偏瘫，病变血管在右侧。先进行右侧造影，结果如下:</div><div> 右侧颈内动脉起始处盲端。____这是做神经介入医生最不愿意看到的结果了____再通难度极大!</div> <h3> 看看对侧是否代偿。天啊哪，左侧颈内动脉竟然只供应同侧大脑中动脉，对右侧一点都不代偿。</h3> <h3> 看看后循环是否代偿:左椎动脉造影，通过软膜支有部分代偿。内心些许安慰!</h3> <h3> 那还等什么? 开通右侧颈内动脉吧!</h3><div> 特殊材料准备:</div><div> 1.8F动脉鞘，8F的导引导管（由于手头没有6F长鞘，8F的导引导管截短，充当长鞘，必要时也可以放支架）</div><div> 2. 6F的navion.</div><div> 3. Solitaire支架（6mmX 20'm).</div><div> 4.rebar_18微导管。</div><div> 5..14in的Avigo微导丝。</div><div><br></div><div> 治疗直奔主题:5F的造影管充当"中间导管"，套上截短的8F的导引导管，在泥鳅导丝引导下直达右颈总动脉分叉前，路途后____，颈内起始处盲端。</div> <h3> 不知导丝能否通过盲端，"杀出一条血路":</h3><h3> 1.先用泥鳅导丝头端探路，试着通过，_____根本行不通，每次泥鳅导丝头端直接从颈内盲端滑向颈外动脉，无果。</h3><h3> 2.用较硬的PT微导丝，希望从盲端探出通路，历时5分钟，也无果。</h3><h3> </h3><h3> 下一步如何办?</h3><h3> 1. 放弃? 告诉患者家属: " 臣妾尽力了! 臣妾做不到!" 况且术前已告知家属，可能做不通。此时收手，医生轻松，也不丢人。但是患者肯定恢复无望，甚至 "牺牲" 。</h3><h3> 2. 再想想办法______使出"武林秘籍"，"霸王硬上弓" __________把泥鳅导丝倒过来用，用硬的一端"对峙"盲端，小心翼翼，导管紧跟，边走边"冒烟" ,_____终于杀出一条血路:原来盲端变成一线天了! （各位客官，<font color="#ed2308">且注意，危险操作，且勿模仿!!!!</font>_____中间还是有许多小窍门的，感兴趣可以私聊）。</h3> <h3> 果断把泥鳅导丝恢复正常使用，注意:绿色箭头标注的"一线天"的远端血栓很多。</h3> <h3> Navion大管腔导管"一路抽吸" ,收获颇丰，谨慎低压"冒烟":好神奇啊，居然大部分通了，只剩下大脑中动脉不显影了。</h3><h3> </h3> <h3> 接下来的操作就简单多了，微导管穿过M1血栓造影，明确血栓长度。<br></h3> <h3> 支架到位。</h3> <h3> 支架释放后，低压造影。M1部分再通。</h3> <h3> SWIMMING技术，navion头端达颈内"T"形处。</h3> <h3> "三慢一快"，结合Solumbra技术，收获多多，看看血栓有多长!</h3> <h3> 取栓1把后造影，通了! TICI=2b。</h3><h3> 哎，又是1把取通，取2把的感觉久违了（偷乐）!</h3> <h3> 结束战斗，局部麻醉手术，术后即刻NIHSS下降5分。</h3><h3> 即刻CT，核心梗死区造影剂外渗。</h3> <h3> 术后24小时CT, 造影剂吸收，右半球再灌注水肿。围手术期注意脱水。</h3> <h3> 看看血管如何? CTA:右颈内动脉依然显影存在。</h3> <h3> 颅内CTA: 大脑前动脉，大脑中动脉安好。</h3> <h3> 再看看脑灌注，也不错啊。</h3> <h3> 血管存在，灌注不错，患者恢复有望。</h3><h3> 五一劳动节, 真劳动!</h3><h3> 最后用一句打油诗结束此文，顺祝各位朋友五一节快乐!</h3><h3> 支架取栓显神通，</h3><h3> 脑梗恢复有希望。</h3><h3> 血栓坚硬心莫慌，</h3><h3> 君可霸王硬上弓。</h3><h3><br></h3>