步步惊心

天坛吕明手术笔记

所有当兵的都喜欢闪电战，不喜欢拉锯战，然而哪有那么多蠢敌供你秒歼呢？特别是你作为志愿军去援外的时候，就要做好拉锯战的心理准备。比如下面这场恶战，步步惊心！

患者基本信息

2018.4.18头颅CT显示SAH

左椎动脉造影三维重建显示基底动脉顶端动脉瘤，牛角状，朝向左前方的分叶是子瘤，位于右后方的分叶是母瘤。注意，右侧大脑后动脉（PCA）上的突起不是动脉瘤，三维旋转动态可见突起远端有分支发出，考虑为PCA端的后交通动脉壶腹。

子瘤测量：瘤体1.28 mm×1.19 mm，瘤颈1.04 mm

母瘤测量：瘤体0.96 mm×1.64 mm，瘤颈2.36 mm

载瘤动脉及其分支直径测量：基底动脉中上段2.96-2.85 mm；右侧PCA P1段2.28 mm；左侧PCA P1段近心半发育差，纤细，远心半较粗，1.52 mm

这个动脉瘤之所以难处理，分叶、微小尚属其次，最棘手的是在二维造影和工作位路图上，子瘤不显影（跟左侧PCA P1段发育纤细和左侧后交通动脉发达这两个解剖变异所导致的血流动力学改变有关）。只有在大剂量的三维旋转造影后，三维工作站成像才能暴露子瘤的庐山真面目。然，明知山有虎，偏向虎山行！

第一步

A方案：横行支架结合双微管技术，即经左侧颈内动脉-后交通动脉入路将Echelon 10微导管送入左PCA P1段，继而经基底动脉尖到达右侧PCA P1段（红线），横行置放Leo Baby支架（2.5 mm×18 mm）；另外两根Echelon 10微导管分别送入子瘤（绿线）和母瘤（蓝线），用于输送可脱弹簧圈。

左侧颈内动脉-后交通动脉入路

左后交通动脉跟左侧PCA P1段夹角为锐角，支架导管难以选入左侧P1段。知难而退，改行B方案。

第二步

B方案：Y型支架辅助栓塞技术，即先将一根Echelon 10微导管（蓝线）送入左PCA；再将一根Echelon 10微导管（红线）送入子瘤；经蓝管释放支架（Leo Baby 2.5×18）后，将蓝管经支架网眼送入右PCA P1段，跟第一枚支架呈Y型释放第二枚支架（Leo Baby 2.5×18）；在Y型支架保护下，经红管填塞子瘤，继而填塞母瘤。

那么，在B方案里，为什么先放左侧PCA的支架、后放右侧PCA的支架？为什么先栓子瘤、后栓母瘤？俗话说柿子先挑软的捏，但我们在这里就要反其道而行之，先打硬仗！左侧PCA P1段近心半有狭窄，考虑支架导管超选左侧PCA要难于超选右侧PCA，所以先搞左侧；子瘤与基底动脉主干有成角，显影不清，比母瘤更微小，预期微导管超选子瘤会更困难更危险，所以先搞子瘤。在A方案里有两套导引导管系统分置于后循环和前循环，所以允许三微导管技术的实施（一套支架导管用于横行放置支架，双微管分置于母瘤和子瘤内），但在B方案里只有后循环的一套导引导管系统（6F），最多只能走行双微管，一根微导管用于释放支架，所以只能依靠另一根微导管依次处理子瘤和母瘤 。可能还会有读者要问，这个子瘤一定要填圈吗？把母瘤堵结实子瘤不就不显影了吗？冒极大风险去处理显影不清的微小的子瘤值得吗？我认为值得！因为这个子瘤是跟母瘤并蒂发出的，不填子瘤，单纯依靠致密填塞母瘤并不能完全保证子瘤不显影，而当你把支架放妥了、母瘤填完了，发现子瘤还顽固显影的时候，你再想把微导管超选入子瘤填弹簧圈就跟癞蛤蟆想吃天鹅肉一样根本不可能了。血的教训告诉我们，破裂性动脉瘤栓塞术后子瘤仍显影，是术后再出血的高危因素。

左椎动脉路图下将一根Echelon 10微导管（蓝管）送入左PCA，将另一根Echelon 10微导管（红管）送入子瘤（因路图看不到子瘤，只能按照左椎动脉造影三维重建图像将微导管头端塑成S型，盲进入子瘤预期位置），蒙片可见蓝管头端（蓝箭）和红管头端（红箭）的位置

红管微量造影确认其管头准确定位于子瘤内（不入虎穴焉得虎子）

先经蓝管将第一枚Leo Baby支架（2.5×18）释放于左PCA P1-基底动脉上段内，再用Synchro 14微导丝引导蓝管经支架网眼进入右PCA P1段，将第二枚同规格支架释放于右PCA P1-基底动脉上段内，两枚支架呈Y型放置，在基底动脉上段内套叠。

Y型支架释放完成后，蓝管完成使命撤出，左椎动脉造影评估，动脉早期只见母瘤

动脉晚期隐约可见子瘤（红箭）

第三步

经红管向子瘤内填入首枚弹簧圈（Target 360 Nano 1 mm×2 cm）

手推造影评估，子瘤没破，幸运！

蒙片可见子瘤还有空虚之处

经红管向子瘤内填入第二枚弹簧圈（Target Helical Nano 1 mm ×1 cm），子瘤被填满后，管头自动跃入母瘤

小视频显示管头的"游击"

向母瘤内填入第三枚弹簧圈（Target 360 Nano 1.5 mm×2 cm）

左椎动脉造影评估

向母瘤内继续填入第四枚和第五枚弹簧圈（Target 360 Nano 1.5 mm×2 cm，Target 360 Nano 1 mm×2 cm），管头被顶出瘤腔

左椎动脉造影评估，动脉瘤栓塞满意

在Traxcess 14微导丝支撑下从支架下撤出红管，使Traxcess 14微导丝头端呈弓背状在支架内部前行，以加强支架的贴壁

术后左椎动脉工作位造影和蒙片，perfect！

术后左椎动脉不同角度的造影和蒙片，显示动脉瘤完全栓塞，载瘤动脉畅通

小结：该病例棘手之处在于动脉瘤微小，母瘤开口宽阔覆盖基底动脉尖，子瘤起于母瘤瘤颈处且在二维造影和路图下显影不清。但我们装备有世界上最微型的支架和最微型的三维弹簧圈，步步惊心，克敌制胜。工欲善其事，必先利其器，没有金刚钻，不揽瓷器活！