精诚所至金石为开—浅谈创伤之特殊断指（肢）再植的心得体会（成长笔记）

战马-张凯

再植

离断

患者

清创

伤情

再植术

绞伤

及院

修复

医师

【认识】 对于从事创伤、显微、手足外科医生来说，（特别是我们单位）创伤性单指（肢）截断几乎每天都会遇到。处理一个指头很从容，两个指头也不在话下，三个指头也不是问题，然而，四个以上的指头对于“再植”新手来说可能要“闻虎色变了”，即便是临床经验丰富的优秀显微外科医生来说，也会不免要“摇头”……。 手术时间长、要求精度高，要想确保手术高质量完成，对术者个人体质、技术水准及团队协作等都将会是很大的考验。

　　随着生产力革新，科学技术水准提高，很多劳作趋于机械化甚至智能化，然而，创伤性多指（肢）或单个肢体截断也时有发生，并不“罕见”。伤者多见于基层劳动者。农民工较多见，车祸占一部分，也有一少部分属于自残。每个年龄段都会有，中年偏多，男性多于女性。常见致伤外因：锐性切割、电锯切伤、重物砸压、机器挤伤等。

磨具机挤压至三个人，四个手16指离断伤

机器挤压至左手示、中、环、小指+右手腕部完全离断

机器挤压至左手示、中、环、小、指完全离断

机器挤压至左手中、环、小指离断+断掌

机器切割至左手拇指中环小指离断伤+腕部离断伤

车轮碾压右手拇示中环小指+手掌碾挫伤

电锯切割左腕部不完全离断

自残至左腕部不完全离断

机器挤压右前臂碾挫伤

三角带绞伤左前臂A

三角带绞伤左前臂B

机器绞伤有前臂完全离断+腕背部开放性外伤

机器绞伤右肘关节A

机器绞伤右肘关节B

锐性刀砍伤（双手+头部）之右手

锐性刀砍伤（双手+头部）之左手

锐性刀砍伤（双手+头部）之头部

传送带绞伤右肘关节

枪弹伤右小腿A

枪弹伤右小腿B

幼儿车轮绞伤左踝关节离断

　　多指截断、单（多）个肢体截断的创伤，对患者无论是从精神还是从身体，无论是家人还是朋友等都会带来不同程度的影响，所以尽一切力量确保手术的“高质量成功”不仅仅是医生自我取得的一点“成就感”，更是为了能使患者人生 “重塑”对美好生活向往追求“信念”的具体体现。

　

　年轻医生的成长得益于前辈和老师的培养、鞭策和教导，一五三医院有着优良的带教传统和过硬的技术力量，前辈们创造过世界记录---“四肢完全离断再植”、“双手十指完全离断再植”等。

向前辈致敬！！！向经典致敬！！！

中心创始人:裴国献教授

世界首例四肢完全离断再植

现任中心主任:周明武教授

世界首例聋哑人双手十指再植

【体会】

对于复杂创伤患者常规应：进行系统评估、完善相关检验检查、病情告知、尊重患者个人意愿、动员团队、开展手术、术后护理等。

系统评估：伤情判定、患者体质评估有无其他疾病（心脑血管疾病、糖尿病等）、有无合并其他损伤、根据综合评定初步判定有无再植条件；

完善检验检查：术前常规（血常规、血凝、传染病、血型及备血等（伤情通常较重失血多，大部分进入休克期））、患指（肢）DR、胸部透视（小儿）；

病情告知：根据既往临床经验，预告知患者伤情、综合费用、手术成功概率、术后功能恢复情况等；

尊重患者个人意愿（或家人）：既手术适应征一重要内容，患者家人意见也在评估范围内，对于精神异常患者相对综合评定，不能绝对列为“禁忌症”；

团队动员：及时请示报告上级医师及部门领导，积极协调多科室协同开展（重点输血科、麻醉科），骨干力量团体集合动员明确分工等；开展手术：小组携远端指（肢）体先行清创术，积极补充血量、病人尽快进入手术室（重点检验检查结果一出就接），麻醉后近端及时清创，若属于肢体离断，清创后易尽早行动脉通血（可临时给予桥接动脉暂时通血），缩短肢体缺血时间，避免术后不可逆损伤。 彻底清创意义重大，不亚于吻合血管重要，清创过程系统评估组织去留长度，确定吻合修复指（肢）体平面。对于锐性切割伤相对好些，节约了很多清创时间，对于机器挤压或碾压伤可能要费“大功夫”了。

术后护理：严密观察血运情况，遇有情况及时报告值班医生（主管医生）及时处理，若发生危象处理后效果不显著，易立即手术室探查；伤口一定及时换药，特别避免伤口周围血痂形成，以免形成压迫影响回流；积极指导患者身心，预防并发症（深静脉血栓等）。

近期典型病例

病例一：

患者中青年男性，机器挤压伤双手，个人再植愿望强烈，伤情具备再植条件，既行再植术。

立即报告上级医师及院领导，启动应急救治程序。

团队分工、流水式协作展开：

指（肢）体远端先行清创组（左、右手各1小组）：病人入院既“先行”远端组织清创（查看近端伤口后）。

清创后创面给予进一步消毒处置，而后根据伤情选择合适“克氏针”将远端贯穿固定。

　　指（肢）体近端清创组（同样左、右手各1小组）：病人重要检验检查及相关告知文书初步完善后既进入手术室，麻醉、刷洗完成后即行近端创面清创术（远、近端两组人员保持密切沟通，确保组织存留多少），找出屈伸肌腱。

　　固定装置组：固定骨折及修复吻合屈伸肌腱装置。

　　

循环及感觉修复组（指背静脉组和掌侧动脉组）：由指背静脉组显微下修复吻合指背静脉。

循环及感觉修复组（指背静脉组和掌侧动脉组）：指背静脉修复吻合完成后转交由掌侧动脉组显微下修复吻合指固有动脉和固有神经。

再植程序完成后，温盐水热敷创面，伤口给予局部注射罂粟碱，松止血带通血。

无菌辅料包扎，医用高分子夹板制动处置，术闭。

同样程序，修复右手腕部。

病例二：

患者3位中青年男性，磨具制作机器挤压伤，个人再植愿望强烈，伤情具备再植条件，既行再植术。

立即报告上级医师及院领导，启动应急救治程序。

手术分三个病区同时展开，具体程序请参照典型病例二（整体原则不变），不再赘述。此三人再植均成活，再次仅以一例右手四指为例，不再一一列出。

彻底清创，去除节段失活组织行缩短再植。

屈指肌腱给予标记处置

彻底清创后，尽量保留关节组织

术程顺利，一次通血成功。

病例三：

患者中女性，被他人持刀砍伤双手及头部，个人再植愿望强烈，伤情具备再植条件，既行再植术及头部修复术。

立即报告上级医师及院领导，启动应急救治程序。

多发骨折、组织呈节段性离断

修复后左手情况

修复后右手情况

病例四：

患者青年男性，伤弹打伤右小腿，个人再植愿望强烈，伤情具备再植条件。

立即报告上级医师及院领导，启动应急救治程序。

创面彻底清创，周围组织爆震伤显著，组织缺如较多（骨、肌腱、血管神经）。

取出弹丸异物

骨折端放置抗生素骨粉

游离股前外侧皮瓣Flow_through覆盖创面

病例五：

患者青年女性，自残水果刀切割致伤右腕不完全离断(多平面)。患者家人强烈要求行再植术，患者淡漠。伤情具备再植条件。

立即报告上级医师及院领导，启动应急救治程序。

多平面切割伤，患者入院已休克，快速补充血容量，确保生命体征平稳。

由于缺血时间交长，为缩短组织缺血时间，临时给予动脉通血……

术后康复良好，能完成日常基本劳作，挽留一个生命，重塑了一个幸福家庭！

病例六：

患者青年男性，既往有精神病史，自残水果刀切割致伤左腕部不完全离断(多平面)+下肢截瘫(自残自二楼跳楼)。患者家人强烈要求行再植术，患者淡漠。

立即报告上级医师及院领导，启动应急救治程序。

取出碎裂游离骨质

修整融合腕中间关节，修复伸指肌腱

设计尺动脉腕上穿支皮瓣覆盖创面

术后康复良好

病例七：

患者幼儿男性，机器三角带绞伤左前臂。患者家人强烈要求行再植术。伤情具备再植条件。

立即报告上级医师及院领导，启动应急救治程序。

游离股前外侧皮瓣Flow_through覆盖创面

病例八：

患者幼儿男性，车轮绞伤左足自踝关节完全离断。患者家人强烈要求行再植术。伤情具备再植条件。

立即报告上级医师及院领导，启动应急救治程序。

行踝关节融合，缩短再植术。

病例九：

患者中年男性，关公刀砍伤至左前臂完全离断。患者家人强烈要求行再植术。伤情具备再植条件。

立即报告上级医师及院领导，启动应急救治程序。

术后康复效果满意

【总结】

一流团队、过硬技术是成功的根本保障！

一定要团队协作得力、主刀技术过硬、工作流程严密。

及时请示报告，集中优势力量展开工作，切忌单打独斗逞强“个人英雄主义”。确保手术速度快、质量高。

充分尊重患者及家人意愿;大肢体争取尽快通血(可临时建立循环);断掌，断臂常规作骨筋膜切开减压;伤时通常失血较多，及时补充血容量;术后密切观察再植指(肢)体末端微循环，加强换药;主刀技术过硬，团队协作默契，精诚所至金石为开！

术后制定合理康复计划，尽大限度恢复功能，做好定期回访，收集整理总结资料！

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杨瑞甫主任

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