宣武神外: 半坐位大型听神经瘤切除术

美友12111950

半坐位优点：颅压低，出血少，血液、脑脊液自行排出，术野清晰

注意事项：需要团队通力合作，预防、处理术中气栓。

术野清晰，便于术者双手精确分离瘤脑界面，有利于全切肿瘤及保护神经功能。

听神经瘤切除步骤（适合于侧卧位和半坐位）

1、对于小型听神经瘤可以先打开内听道；当肿瘤较大，遮挡内听道口时，先行肿瘤囊内减压。

2、电生理刺激仪以1.0mA电流刺激肿瘤背侧，确认无面神经后，电凝、切开，分块切除肿瘤，囊内减压。

3、高速磨钻打开内听道后壁，是彻底切除肿瘤的基本步骤。Samii教授迄今为止，共做4300例听神经瘤，都打开了内听道；内听道磨除范围，根据内听道内肿瘤的多少、是否深达内听道底等具体而定。

把硬膜内术区的所有棉片取出，防止电钻卷起；金刚钻磨头从大到小；持续冲水，防止神经热损伤；术前骨窗位薄层CT定位后半规管，术中勿打开；

4、在电生理刺激辅助下，辨认面神经的方位。辨认、分离肿瘤与神经的界面； 分块切除内听道内肿瘤；当患者术前有效听力存在时，内听道内肿瘤，应从内听道口向内听道底方向切除，防止蜗神经从内听道底部的筛状孔撕脱。

5、因内听道口处肿瘤与神经粘连紧密，留待最后处理；

分离肿瘤与周围结构的粘连时，要特别注意：应当把肿瘤表面的所有膜性结构都小心保护、保留（鲍遇海主任通俗称之为“脱裤子”原则），这是保护神经结构和功能的基础。

6、肿瘤的内侧界。术前要仔细判断核磁T2相，肿瘤的脑干面，尤其是脑桥臂有无水肿，这是决定手术难度的一个重要指标；在面神经REZ区或走行过程中，有时会遭遇非常讨厌、非常棘手的出血，如静脉性的少量出血，可以选择压迫止血；如动脉性或静脉性出血较多者，需要找到出血点，将出血血管提离面神经，小电流精准止血，避免盲目电凝。

7、肿瘤的上界。面神经常常会走行于肿瘤的前上方，因此仍然要严格遵循“保护、保留肿瘤表面的一切膜性结构”的原则。

8、面神经呈薄片状，失去条索状的形态，有时范围很广，要把肿瘤表面的一切膜性结构，连同所有的疑似神经及表面血管悉数保留下来。尤其在内听道口，神经与肿瘤组织的分离更需要耐心。

9、术毕，显示保留下来的神经血管。从上往下：三叉、面听、外展及后组颅神经。

听神经瘤继发性三叉神经痛并不少见，术毕一定要探查有无血管神经压迫。该例患者术前即有三叉神经痛症状，探查发现小脑上动脉与三叉神经紧密接触、压迫，给予分离、减压。

10、以30度内镜探查内听道内肿瘤是否切除彻底。这一例手术，尽管内听道后壁已经磨除8mm，内镜下仍然显示有肿瘤少许残留，此处显微镜下是个“死角”。

11、在30度内镜下，采用带角度的肿瘤刮匙或剥离子，将残留肿瘤切除，根据需要，决定是否需要继续磨除少许内听道后壁。

12、30度内镜再次探查，显示残留肿瘤被切除。

从内镜探查结果分析，听神经瘤手术，术中应常规打开内听道，否则，无法保证肿瘤全切。

最后，为防止术后脑脊液漏，内听道后壁的骨质缺损处一定要以肌肉、胶封闭、固定。

2018年1月1日-5月2日，宣武医院神经外科共完成听神经瘤手术29例，其中11例采用半坐位体位手术，面神经100%解剖保留，出院时，面神经功能House-Brackman分级1-2级者9例（81.8%），3级1例（9%），4级1例（9%）。

病例1：女，44岁，右侧听神经瘤，Koos分级4级，Samii分级T4b

出院前，面神经功能House-Brackman分级2级

病例2：女，31岁，左侧听神经瘤，Koos分级4级，Samii分级T4b；

肿瘤全切

采用半坐位，为预防气栓发生，踝关节大约平横窦水平。

瘤体大，首先行囊内减压。遵循“脱裤子”原则，将肿瘤表面的任何膜性结构都保留。

术中打开内听道，切除内听道内肿瘤。

出院前，患者左侧鼻唇沟略浅，面神经功能House-Brackman分级2级。

术后1.5月随访，患者面神经功能House-Brackman分级2级。

病例3： 男，52岁，右侧听神经瘤；

肿瘤分级：Koos分级3级；Samii分级T4a

肿瘤全切

出院时，面神经功能House-Brackman分级1级。

病例4： 女，32岁，右侧听神经瘤；

肿瘤分级：Koos分级3级；Samii分级--T4a

肿瘤全切

术后2周，面神经功能House-Brackman分级1级。

病例5: 女，51岁，右侧听神经瘤；

肿瘤分级：Koos分级4级；Samii分级--T4b

肿瘤全切

术后8天，患者右侧鼻唇沟略浅，面神经功能House-Brackman分级2级。

心前区多普勒超声是半坐位手术必不可少的监测气栓的设备。一旦出现气栓，就会出现血液“湍流”，出现明显的心音变化。麻醉科及外科医生要练就眼观六路，耳听八方的能力。

该项监测方便且无创，但对于少量气栓常可“漏诊”。

摆放坐位前，经食道超声可以监测患者有无卵圆孔未闭（PFO），这是半坐位手术的禁忌症。

经食道超声，有微量气栓即可发现，可以防微杜渐，保障手术安全。

呼气末CO2是反应气栓严重程度的一个指标，正常值为30-40mmHg。

半坐位听神经瘤手术病例

半坐位听神经瘤手术病例

宣武神外听神经瘤体位选择原则：

大型听神经瘤（Koos分级 3、4级，Samii分级T3b、T4a及T4b），且患者年龄≤65岁，排除PFO(卵圆孔未闭)，排除颈椎僵直、不稳定，无心肺严重疾病时。

宣武神外 听神经瘤 门诊：

周1上午 鲍遇海 主任

周2上午 陈 革 主任

周2上午 郭宏川 主任

周4下午 梁建涛 主任

致谢

感谢宣武医院麻醉科团队（王天龙、蔡斌、马挺、赵磊、刘青海等各位老师）！

感谢手术室护士团队（刘婷、李斌、王冉、焦萌、于鹏、郭冕、肖群、陈欣欣、赵克迪、徐森、冯雪娇、赵佳、张博雅等各位兄弟姐妹）对坐位手术的大力支持！

感谢电生理监测团队（李晓宇、贺建华、于子越、杨彦枫等兄弟姐妹）！