永不言弃--曲阜市人民医院重症医学科成功抢救一位大面积肺栓塞患者

刘宗壮

　　近日，曲阜市人民医院重症医学科成功抢救一位大面积肺栓塞患者，反复心跳停止10余次，间断胸外心脏按压近2小时，展开了一场与死神赛跑的接力赛，最终成功实现血管再通，病人转危为安。

　　2018年3月28日14:10左右，重症医学科响起一阵急促的电话铃声，“我是心血管内科二病区，我们有一位危重患者，血压下降，紧急会诊”。

　　重症医学科林春波主治医师接到电话，迅速赶到心血管内科二病区。此时，心内二病区主任李丽副主任医师正在带领医疗团队对该患者进行抢救。短暂了解病情后获知，该患者疑似出现急性肺栓塞，拟行CT肺动脉造影检查途中，突发憋喘，口唇紫绀，全身大汗，血压下降，立即返回病房抢救治疗，急请重症医学科会诊。

　　会诊后，和心血管病区医师共同意识到，患者目前出现血流动力学不稳定，疑似进展为急性大面积肺栓塞，属于早期死亡高危患者。抢救的关键是尽快开通肺动脉主干和主要分支的血流，恢复肺动脉血流动力学。这就需要快速溶栓，迅速启动再灌注治疗。根据肺栓塞的诊治流程，在没有条件行CT肺动脉造影的条件下，结合床旁心脏超声，无需通过血管造影明确诊断，可直接进入溶栓流程。考虑病情凶险，建议立即转入重症医学科溶栓治疗。

　　心血管内科二病区果断并准确的临床判断，为患者急会诊并及时转入重症医学科病区溶栓治疗提供了前提条件。

　　患者到达重症医学科时，林春波主治医师请示重症医学科主任姜会福副主任医师后，立即启动救治应急预案，迅速使用阿替普酶开始溶栓，普通肝素抗凝，调整血容量，稳定心功能，同时实施动态监测和药物微量化管理。溶栓开始后重症医学科医护人员轮流守在病床旁，密切观察着病情变化。但转入重症医学科后很快再次出现低血压，应用大剂量血管活性药物维持血压困难，同时血氧饱和度也不断走低。随即出现心跳停止，心电图为逸搏，医护人员深知“急救黄金4分钟”的紧迫，时间就是生命，丝毫不敢怠慢，立即胸外心脏按压、静推盐酸肾上腺素、建立气管插管接呼吸机辅助呼吸，自主心跳很快恢复。但紧张的心还没有缓解，仅隔10余分钟，患者再次出现心跳停止，继续胸外按压，心跳再次恢复。揪心的是心跳很快再次停止，再次按压，再次恢复……

　　就这样，反反复复心跳停止10余次，间断胸外心脏按压近2小时，进行了一场与死神赛跑的生死时速，为这位危重患者的血管再通赢得了宝贵时间，最终使患者化险为夷。

　　在重症医学科整个抢救期间，医护人员训练有素、反应迅速，医护团队之间配合默契，承担的是高质量的心肺复苏，上演的是一场惊心动魄的大营救。在病人刚入重症医学科时，在保证其他病员安全的前提下，医护人员各司其职，迅速到达该患者床旁。起初外周穿刺血管不通畅，刘民、赵雪晴两名护理人员分两个部位同时留置静脉通路，为溶栓药物的滴入打开了通道。由于患者反复心跳停止，电生理极不稳定，孔德标护士长，朱艳龙、霍倩、宋欣欣、刘璐护士等轮流守在病人身旁，密切观察监护仪心电波形，发现心跳停止的第一时间就轮流进行胸外心脏按压，达到了无缝对接，使患者组织缺血缺氧的时间变得最短。另外还肩负着静推抢救药物，动态调整升压药物剂量以及呼吸机参数，协助判断病情，保护患者安全的渡过溶栓期。林海红等其他医护人员专心管理着其他危重病人，密切观察着病情变化。自16:30往后，未再出现心跳停止，这时2小时的溶栓时间已近尾声，患者意识转清，可遵嘱准确活动，血管活性药物剂量开始下调，强烈提示溶栓成功。但机体内仍有内环境紊乱，剧烈的病情演变引起的外周血管张力松弛不会短时间改善，仍需血管活性药物维持血压。

　　孔杰主治医师接夜班，袁洪飞主治医师续接下一个白班，进一步优化血流动力学管理。经过重症医学科全体医护人员的努力抢救及精心护理，第二日逐渐下调呼吸机支持条件，成功脱机并顺利拔出经口气管插管，自主呼吸平稳，回答问题准确。同时逐渐减停血管活性药物。应用肝素抗凝达标后，于2018-3-30行CT肺动脉造影检查，结果验证了临床判断、治疗方案的准确性和及时性。

　　当拿到肺动脉及下肢静脉造影检查的结果后，虽然肺动脉主干部分再通，但血管的狭窄程度不容乐观，留在下肢静脉的血栓随时脱落，松下的心再次提到胸口。紧急请介入治疗科副主任鹿建伟医师及呼吸内科副主任张洋医师会诊，于3-30下午留置腔静脉滤器，解决了后顾之忧。

　　经过悉心治疗，患者病情恢复明显，但还是出现了多器官功能损害，急性肾衰竭。在重症医学科医护团队的配合下，给予持续性床旁血液净化治疗，让受损的肾脏得到了喘息的机会，清除了体内的各种炎性介质，器官功能一步步恢复，病人逐步康复。

　　回顾此次惊心动魄的抢救经过，医院医疗条件之精湛，对疾病早期识别之准确，心血管、呼吸病区及介入室等多学科协作之密切、重症医学科病区医护团队配合之默契、对患者救治之及时，是使患者化险为夷的保障。

　　急性肺栓塞发病急，进展快，而大面积肺栓塞，死亡率极高。著名重症医学专家北京协和医院刘大为教授来我院指导工作时查看该病人说到：在我国，肺栓塞长期被临床医生误认为少见病或罕见病，以至于多数患者未能得到及时诊断和有效救治。对我们治疗方案的正确性和有效性给予了赞誉。

　　近年来重症医学科已经做了多例急性肺栓塞溶栓治疗，均取得了较满意的效果，在同级医院处于领先地位，为提高我市危重症患者的救治水平做出了贡献。

据了解，曲阜市人民医院重症医学科成立近20年，有完善的抢救、治疗流程及设施，配备了一整套先进的监护复苏系统；拥有一支专业基础扎实、训练有素、能熟练运用各种现代化仪器、设备和药物且技术精、责任心强的医护队伍，能为重症患者提供规范的、高质量的生命支持，全面改善生命质量。

开科以来，收治病种涉及内、外、妇、儿、急诊等各个专科，业务范围拓展到重症医学所涉及的各个领域。今年，随着曲阜市人民医院新院的搬迁和“1617”工程的进展，重症医学科将始终坚守生命的“最后一道防线”，永不轻言放弃。力争成为具有较为完整的人才梯队，学术水平、医疗技术领先，具有相当科研实力，具有临床应急应变能力的团队，为曲阜老百姓提供更高质量的医疗救治和服务。（林春波 刘宗壮）