高龄患者股骨粗隆下逆转子骨折闭合复位PFNA内固定术

美友6806779

股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折。多见于60岁以上的老年人，因老年人骨质疏松，跌倒时下肢突然扭转或急剧过度外展或内收，或外力直接冲击大粗隆即可发生骨折。粗隆间是承受应力最大的部位，老年时这部分骨质脆弱而疏松，骨折多为粉碎性。90%髋部骨折发生于65岁以上的老年人，其中3/4为女性，股骨转子间骨折围手术期死亡率高，Griffin300例粗隆间骨折病例分析，伤后3月病人的死亡率为16.7%。

转子间骨折系指股骨颈基底至小转子水平以上部位所发生的骨折。转子间骨折多发生在66～76岁，为老年人常见的损伤。女性发生率较男性高3倍。Griffin和Boyd对300例转子间骨折的研究表明：伤后3个月内的病人病死率为16.7%，大约是股骨颈骨折病人病死率的2倍。如此高病死率的原因为病人年龄较大；造成骨折的创伤较重；骨折后失血量大；治疗手术相对较大。由此可见，股骨转子间骨折是较为严重的骨折。

患者欧建勋，男性，85岁，因＂跌伤左髋疼痛畸形伴坐立障碍2天＂入院，术前诊断：左股骨粗隆间骨折，

postoperative fracture reduction (positive, neutral, and negative). The positive cortex support was defined that the medial cortex of the head-neck fragment displaced and located a little bit superomedially to the medial cortex of the shaft. If the neck cortex is located laterally to the shaft, it is negative with no cortical buttress, and if the two cortices contact smoothly, it is in neutral position.

这是针对股骨粗隆间骨折的原文，其实翻译成正向支撑、居中支撑与无效支撑更好理解。不同部位的生物力学结构是不一样的，所以以色列的Yechiel Gotfried 在股骨颈骨折的正向支撑是＂地包天＂。而粗隆间骨折的正向支撑是＂天包地＂。但其实最好还是neutra support，也就是居中支撑，实在是非解剖复位先正向支撑。

Evans 的原版分型Evans 分型是由 EM Evans 1949 年发表在 JBJS（B）上的文章首先提出，将股骨转子间骨折分为顺转子和逆转子骨折两型。

EM Evans. The treatment of trochanteric fractures of the femur. Journal of Bone & Joint Surgery, British Volume, 1949 - JBJS (Br )

1 型顺转子骨折 分为四个亚组，分别为：

1a： 骨折无移位，为稳定骨折；

1b：骨折部分移位，大小转子完整；

1c：小转子游离，骨折移位、内翻畸形；或者大转子游离为单独骨块；

1d： 除转子间骨折外，大小转子成为单独骨块、内翻畸形。

2 型为逆转子骨折 骨折线自大转子下方斜向内上方，到达小转子上方。

股骨转子间骨折的常见分型

Evans分型反应了骨折的稳定程度。观察到反稳定复位的关键是修复股骨转子区后内侧皮质的连续性，简单而实

用，并有助于我们理解稳定性复位的特点，准确的预见股骨转子间骨折解剖复位和内固定后继发骨折移位的可能性。

改良Evans分型：

Ⅰ型：单纯转子间骨折，骨折线由外上斜向内下 Undisplaced 2-fragment fracture

Ⅱ型：移位，合并小转子撕脱骨折，但股骨距完整 Displaced 2-fragment fracture

Ⅲ型：合并大转子骨折，骨折累计股骨距，有移位，常伴有转子间后部骨折3-fragment fracture without posterolateral support, owing to displacement of greater trochanter fragment

Ⅳ型：3部分骨折合并小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的爆裂骨折3- fragment fracture without medial support, owing to displaced lesser trochanter or femoral arch fragment

Ⅴ型：4-fragment fracture without posterolateral and medial support (combination of Type III and Type IV)

R:为反转子间骨折，骨折线由内上斜向外下，可伴有小转子骨折，股骨距破坏 Reversed obliquity fracture

AO31.分型：

A1

两部分骨折，大粗隆外侧皮质完整，内侧皮质仍有良好的支撑Simple (2-fragment) pertrochanteric area fractures

A1.1沿粗隆间线骨折，无嵌插Fractures along the intertrochanteric line

A1.2沿粗隆间线骨折，有嵌插Fractures through the greater trochanter

A1.3顺粗隆间骨折，骨折线至小粗隆下Fractures below the lesser trochanter

AO31.A2：粉碎骨折，内侧和后方骨皮质在数个平面上断裂，小转子粉碎，但外侧皮质保持良好Multifragmentary pertrochanteric fractures

A2.1有一个中间骨折块 With one intermediate fragment

A2.2有两个中间骨折块 With 2 intermediate fragments

A2.3有两个以上中间骨折块 With more than 2 intermediate fragments

A3：骨折线经过外侧及内侧皮质，股骨转子间骨折外侧皮质断裂，逆向骨折Intertrochanteric fractures

A3.1简单骨折，由外下斜向内上斜形骨折线Simple, oblique

A3.2简单骨折，横行骨折骨折线 Simple, transverse

AO31.A3.3粉碎骨折 With a medial fragment

术后复查DR片

个人对管状骨骨折内固定观点：

1、＂能髓内就不髓外＂：中轴固定，抗内翻应力两方面衡量。

2、＂能闭合不切开＂：髓内固定的优势之一就是闭合复位微创内固定，对肌肉动力装置及骨骼周围生物学环境保持最小袭扰。

3、＂能粗不细、避免中裤＂。

4、尽量扩髓，选钉能粗不细，能长不短。

5、利用＂肌肉夹板效应＂，早锻炼，渐进性负重。

6、适时考虑动力化：3个月左右最有效。

7、管状骨微创复位重点是＂纠正力线＂，能简单不复杂。不必做X光片的＂修理工＂，片子好看当然好，但只要术后功能好，很多切开并不必要！对Winquist3-4型＂开花骨折＂而言，越碎越好长！（指术后自我塑形能力）

8、合并颅脑损伤患者骨痂生长旺盛，谨防过度生长及异位骨化。

李百川

主任医师，广西医科大学硕士生导师，广西医科大学第四附属医院/柳州市工人医院运动医学与肩肘外科主任。

任国际矫形与创伤外科学会（SICOT）中国部肩肘外科学会第一届委员、中国医师协会骨科医师分会肩肘外科专业委员会委员、中国医疗保健国际交流促进会骨科分会肩肘外科学组全国委员、泛珠三角区域运动医学联盟（PPRD-SMA）常务理事、广西医学会运动医疗分会常委、广西中西医学会骨科学分会常委、柳州市医学会运动医疗分会主任委员。

擅长运动医学及关节镜外科、肩肘外科、关节外科、创伤骨科（严重骨盆骨折及四肢骨折微创治疗）

曾在德国巴伐利亚州及北莱茵-威斯特法伦州、美国宾夕法尼亚州匹兹堡大学UPMC运动医学中心、香港威尔士亲王医院运动医学科访问学习。发表专业核心期刊论文16篇，参编骨科专业书籍2册。《中国组织工程研究》杂志审稿专家。

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