烧伤整形科褥疮并坏死性筋膜炎手术案例展示

诸医烧伤整形

病例简介:中年女性患者，因外伤致截瘫一年余，长期卧床致骶尾部反复皮肤破溃，发热20余天。入院时查体:骶尾部约12✖️10cm破溃深达皮下，大量脓性分泌物渗出，恶臭，探及皮下窦道延伸至左大腿，红肿，皮温高，触痛著。

入院多次清创后，创面坏死组织基本清除完毕

为彻底清创，大腿屈侧切开引流，窦道贯通

设计手术切口及皮瓣

术中彻底清创，切除坏死组织及肉芽组织

术后第二天，持续负压吸引

术后三天，皮瓣血运良好，无明显渗出及皮下瘀血

术后两周，拆线

褥疮 治疗

压疮早期皮肤发红，采取翻身、减压等措施后可好转。当皮肤出现浅表溃烂、溃疡、渗出液多时就应及时到医院接受治疗。

治疗褥疮应该及早开始原则是解除患处压迫促进局部血液循环，加强创面处理。一度褥疮应定时按摩、变换体位，局部酒精涂擦或红外线照射，若炎症显著，可用0.5%的新霉素溶液湿敷。二度褥疮可外涂抗生素软膏后覆以无菌纱布。三度褥疮应进行清创处理，溃疡小者可外用0.5%硝酸银湿敷，以去除感染。同时可外用促进肉芽组织形成的药物。溃疡大而清洁者可采用分层皮片移植或覆以全层皮瓣。对坏疽性溃疡应去除坏死组织，充分引流后再做上述处理。对于创面脓液宜经常培养并做药敏试验，从而指导选择敏感抗生素外用若无全身感染迹象，一般健康搜索不需系统使用抗生素。此外对于重症患者应加强支持疗法。

（一）期褥疮的处理 

瘀血红润期: 红、肿、热、触痛、麻木

处理原则：

解除局部受压、改善局部血运、 去除危险因素、避免褥疮进展       

 护理关键：

1.  增加翻身、按摩次数，每2小时翻身1次，按摩每日3-4次。 

2. 局部按摩    

3. 防止局部受潮湿刺激。 

4. 可采用红外线灯、或烤灯照射等方法促进局部血液循环。 

5. 根据患者情况，可用2%碘酊涂擦局部皮肤，以促进血液循环，增加局部皮肤的干燥程度，并起到消毒和收敛的作用。 

6. 加强营养，改善患者的全身情况。

（二）二期褥疮的处理                                        

炎性浸润期:皮肤转紫红色，红肿向外浸润、扩大、变硬，       疼痛加剧，常有水泡形成，表皮松解、脱落，创面潮湿、红润、清洁。

处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。

1.  未破的水泡:用滑石粉包扎，降低摩擦，防破裂

2.  较大水泡:用注射器抽出水泡内液体，保留表皮，涂以消毒液，用无菌敷料包扎。  

3.  水泡破裂尚未感染：使用LW创面巴布剂，无菌纱布包扎。

（三）三期褥疮的处理                                                首先保持局部清洁、勿浸渍，使肉芽把创口快长满，主要是快速促进创口面表皮修复作用，使用方法见"LW创面疗法 " 。    处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长 。

1） 清洗创面：用生理盐水清洗创口，再用络合碘对创口消毒。 

2） 适当清创：清除坏死组织，可用外科法、机械法及化学酶法、自溶法等。外科扩创是最有效的方法，锐物清创最迅速，可用手术刀或剪子除去腐肉及痂直至暴露健康组织。      

3） 再使用相关药物或手术快速促进创口面愈合。

（五）褥疮伤口的处理 

第一步，用生理盐水冲洗伤口                     

第二步，清创，方法有以下三种：1、机械法，2、酶化法，3、自溶法

第三步 包扎患处，方法有两种

1、用湿纱布包扎　

2、用封闭型敷料包扎　

1.局部治疗

  (1)局部红肿者紫草茸油涂擦，或紫色消肿膏薄敷。

(2)溃烂初期，创面表浅者，外用生长因子或抗菌药物。

(3)形成创面者，彻底清创包扎。

预防要点

正在加载护理措施

（一）保持局部清洁干燥的措施

避免潮湿、摩擦的刺激

① 保持皮肤清洁干净、出汗者及时擦干，更换衣裤和床单；渗出液多，及时更换敷料；大小便失禁及时用温水擦洗局部，并可在皮肤局部涂石蜡油，以保护皮肤免受刺激。更换床单、尿垫。对瘫痪的肢体部位禁忌用刺激性强的清洁剂。

② 保持床单、被褥清洁、干燥、平整。定期扫床，更换床单、枕套，及时更换污湿的单被。

③ 不可让病人直接卧于橡胶单（或塑料布）上，不使用脱瓷的便器，并注意正确的方法，避免皮肤直接接触便器。

④ 翻身避免拖、拉、推。

半卧位姿势防下滑，注意半卧位姿势的稳定，减少剪切力。

（二）减轻局部压迫的措施

1、勤翻身：实施有效到位的翻身来间歇性地解除局部压迫，是预防褥疮最为有效、关键的措施。一般卧床病人每12小时翻身一次，发现皮肤变红，则应每小时翻身一次，左、右侧卧、平卧、俯卧位交替进行，并用软枕、气枕、水枕、气垫圈、海绵圈等垫在骨突出部位，可起到局部悬空、减轻压力作用。坐轮椅的病人可在足底放一个海绵垫，臀下软枕（垫）或海绵垫，每1520分钟变换重心1次，应阻止病人长时间坐轮椅（2小时以上），在可能的情况下，让病人站立，行走10分钟。

2．使用弹性物体

当人仰卧位时，骶尾部是支撑臀部体重的主要压迫点，在其后部垫棉垫或其他有弹性松软的物体，可用这些物体对臀部产生的弹力来缓冲重力对骶骨的压迫。长期坐轮椅的病人，使用轮椅垫能分散坐骨结节部压力，可帮助防止坐位褥疮。轮椅垫多充入凝胶、泡末、空气和水。Sprigle发现，波浪状的泡沫垫比普通椅垫及多气垫效果好。

3.使用压力减少平面

过于消瘦的病人，无论身体处于何种体位，其骨骼隆突部位都较正常人为多而易发生多处褥疮，为了避免身体多处部位受压可采用气垫床或气垫椅，这种压力减少平面可通过定时冲气、放气起到按摩骨突出部位的作用。

4.保持稳定平衡的姿势

侧卧位时，使病人屈髋屈膝，两腿前后分开，身下的臂向前略伸，身上的臂前伸与腋呈30度角，可增大接触面。另外屈髋屈膝呈90度角，上腿在下腿前方，这种姿势可使大转子回缩，避免局部突出，又可使下身稳定于髂前上棘与股骨大转子及下腿膝外侧形成三角平面内，防止体重压迫到髂前上棘一点。这个三角平面可增大受压面积使身体稳定，不易倾倒。为了保持这种稳定的姿势，可在后背及上腿膝下垫小枕 。

5、正确实施按摩：平卧时，将手放入臀下，掌心向下向上均可。充分感受皮肤温度和受压力情况，并上按摩皮肤5分钟，每20分钟重复一次。左、右侧卧时，侧身要侧到位，半平半侧（斜侧）应用软枕支撑腰背部，对皮肤颜色、温度、质地正常的受压部位可用50%红花酒精倒入掌心，两侧由轻→重→轻按摩510分钟；发现皮肤变红，则不宜进行皮肤按摩，可悬空压红部位，一般解除压力3040分钟后皮肤颜色可恢复正常。皮肤持续发红、发绀、更不宜按摩、以免加重损伤。

56床垫，床单应为纯棉，另外在床单上可铺一条纯棉浴巾，便于更换。床单保持平整、干燥、清洁、无皱折、无渣屑、无杂物；气垫床充气软硬要适度，过度充气反而可使皮肤受压增加。为病人更换床单时应防止拖、拉、拽，以防损坏皮肤。

翻身护理

（一）目的 使病人安全、舒适，预防并发症。适用于不能自理的病人。

（二）操作方法

要领：托重心、用合力，不抓不捏找空隙：防撞碰、不擦皮，既轻又稳亦省力。

1．一人节力翻身法（平卧翻左侧卧位）

（1）护士立于病人右侧，两腿距离1015cm 以维持平衡，重心恒定。将病人左右手交叉置腹部。

（2）移上身（上身重心在肩背部）。右手将病人右肩稍托起，左手伸入肩部，用手掌及手指扶托颈项部；右手移至对侧左肩背部用合力抬起病人上身移向近侧。

（3）移下身（下身重心在臀部）。左手伸入病人腘窝，右手扶于足背，屈膝双下肢；右手沿腿下伸入达尾骶部，左手移至对侧左臀部用合力抬起病人下身移向近侧。

（4）调整体位。左手扶背，右手扶双膝，轻翻转病人，抬起病人右腿，拉平裤子，托膝使病人屈髋膝置于床旁；抬左腿拉平裤子放于床中。平整衣服，以软垫支持病人背部和双腿，取舒适卧位。侧卧翻平卧，护士立于病人左侧，步骤同上，两手动作相互调整。

如有疑问，可咨询诸城市人民医院烧伤整形科，科室电话☎️05366357134