<h3>巨大肩修撕裂尚无统一定义，在欧洲将损伤涉及2个以上的肌腱划分为巨大肩修撕裂，然而北美地区将巨大肩修撕裂定义为撕裂的直径大于5cm。</h3> <h3>患者韦凤*，女性，69岁，无明显外伤。因＂右肩关节反复疼痛伴抬举无力8月余＂就诊。查体：右肩关节Neer test+,Hawkin-Kenedy test+,Jobe test+,Drop arm test+,Belly press test-,Lifft-off test-,Hornblower's sign(吹号征)+。入院诊断：右肩袖巨大撕裂，右肩关节SLAP损伤</h3> <h3>术前MRI提示巨大肩袖撕裂</h3> <h3>肩袖撕裂并回缩</h3> <h3>肩袖巨大撕裂，肱骨头囊性变</h3> <h3>肩袖撕裂口从前外延伸至后外侧</h3> <h3>肩胛下肌与小结节附着缘完整</h3> <h3>SLAP损伤及肱二头肌间沟炎</h3> <h3>术前三维CT扫描</h3> <h3>肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌共同构成，为附着于肱骨头的多层马蹄形扁平结构。从关节面观察，肩袖肌腱部分依靠增厚的关节囊（肩袖 Cable）周围的一个的薄弱组织（新月区）附着于大结节。肩袖 Cable 从肱二头肌前方延伸至后方的冈下肌腱下缘，形状像一把弯弓，这种增厚的关节囊，是对易发生撕裂的肩袖新月区的保护。</h3> <h3>Lateral position</h3> <h3>从肩关节腔可以直接探查到肩峰下间隙</h3> <h3>可以看到肩袖撕裂后的肩袖Cable区残缘</h3> <h3>SLAP撕脱区</h3> <h3>肱二头肌长头腱出口处肩袖撕裂，大致为肩胛下肌与冈上肌结合部</h3> <h3>适当清理糜烂面</h3> <h3>可以更清晰分辨出肩胛下肌腱上1/3撕裂及冈上肌肌腱撕裂</h3> <h3>清理炎性滑膜</h3> <h3>修整后的LHBT止点</h3> <h3>清理肩胛盂上隐窝的炎性滑膜</h3> <h3>进入肩峰下间隙</h3> <h3>肩峰撞击糜烂面</h3> <h3>先用汽化刀清理骨赘表面软组织，然后用打磨头对撞击面进行肩峰成形</h3> <h3>成形后的肩峰滑囊面，打磨肩峰前外侧下表面深度约5mm。</h3> <h3>修整喙肩韧带下表面及滑膜缘</h3> <h3>Burkhart等将肩袖巨大撕裂分为3类:新月型撕裂、"U"型撕裂和"L"型撕裂。</h3><h3>1、新月型撕裂张力较小；</h3><h3>2、"U"型撕裂肌腱均匀回缩，顶点处回缩到盂缘位置；</h3><h3>3、"L"型撕裂涉及纵向及横向的撕裂回缩。</h3><h3>巨大肩袖撕裂的肌腱回缩一般超过盂缘经常合并肩峰撞击征、患肢肌力减弱和肱二头肌长头肌腱近端病损等病变，经常发生肌肉萎缩伴脂肪浸润。</h3> <h3>该患者Burkhart分型为U-shaped</h3> <h3>肩袖撕裂口巨大，尚残留有肩袖Cable及新月区部分肩袖肌腱。</h3> <h3>用肩袖抓钳试复位Rotator cuff，发现巳经回缩并粘连</h3> <h3>用气化刀和剥离器松解回缩粘连的肩袖上、下表面</h3> <h3>左上方为肩胛冈，由此可评估回缩的程度</h3> <h3>松解后再次测试肩袖复位方向和张力</h3> <h3>再次松解</h3> <h3>测量Rotator cuff tear宽度约6X5cm</h3> <h3>标志出锚钉植入位置</h3> <h3>先植入2枚5mm Depuy带线锚钉和1枚5mm Smith-nephew带线锚钉</h3> <h3>用Expressew 3对肩袖进行过线缝合</h3> <h3>用Penetrator 将PSD-2线穿过肩袖Cable，引入锚钉缝线，以便将肩袖撕裂缘与肩袖Cable充分对合</h3> <h3>肩袖Cable功能很重要：在运动过程中，肩袖 Cable 可以应力遮挡新月区，正是肩袖 Cable 转移负荷的能力使肩袖撕裂后，仍能行使功能，另外即使存在巨大的撕裂，只要肩袖 Cable 仍然连续，肱骨头就可以保持在旋转中心。</h3> <h3>从后向前方，逐一收紧并打结缩小肩袖裂口</h3> <h3>用Lasso过PSD-2线穿Smith-nephew锚尾线，以适中张力进一步收紧撕裂口</h3> <h3>对过好的缝线收紧打结</h3> <h3>缝合修补和的肩袖上表面</h3> <h3>术后复查DR片</h3> <h3>术后5天康复训练情况</h3> <h3>1、肩袖Cable的功能容易受到低估，在巨大肩袖撕裂病人中行力偶平衡修复，肩袖Cable更是平衡缝合的基石。2、在巨大肩袖撕裂的病人中，LHBT是阻止肱骨头上移的重要解剖结构，除非SLAP4型，不主张常规切断。而将LHBT保留近端，离断后将远端固定于肩袖Footprint，达到类似于上关节囊重建的部分辅助效果，是可以考虑的一个选择。</h3> <h3>李百川</h3><h3>主任医师，广西医科大学硕士生导师，广西医科大学第四附属医院/柳州市工人医院运动医学与肩肘外科主任。</h3><h3> 任国际矫形与创伤外科学会（SICOT）中国部肩肘外科学会第一届委员、中国医师协会骨科医师分会肩肘外科专业委员会委员、中国医疗保健国际交流促进会骨科分会肩肘外科学组全国委员、泛珠三角区域运动医学联盟（PPRD-SMA）常务理事、广西医学会运动医疗分会常委、广西中西医学会骨科学分会常委、柳州市医学会运动医疗分会主任委员。</h3><h3> 擅长运动医学及关节镜外科、肩肘外科、关节外科、创伤骨科（严重骨盆骨折及四肢骨折微创治疗） </h3><h3> 曾在德国巴伐利亚州及北莱茵-威斯特法伦州、美国宾夕法尼亚州匹兹堡大学UPMC运动医学中心、香港威尔士亲王医院运动医学科访问学习。发表专业核心期刊论文16篇，参编骨科专业书籍2册。《中国组织工程研究》杂志审稿专家。</h3> <h3>UPMC is close to Mount Washington(Pittsburgh)</h3>