每周医案（第35期―疏肝健脾治不寐）

开封市中医院科教科

不寐医案

基本信息：秦××，女，27岁，已婚，开封市人，2017年12月19日初诊。

主诉：失眠1年，加重1月。

现病史：患者于1年前因外在环境嘈杂，夜间哺乳等因素导致夜间睡眠差，易惊醒，每夜睡眠4～5小时，无盗汗，日间因工作原因亦不能很好休息，偶有心慌。近1月来明显加重，每夜睡眠仅1～2小时，入睡尚可，醒后难以入睡，心慌症状明显，无虚汗及盗汗。现症见：精神可，无异常口味及体味，偶有心慌，口干，喉中有异物感，吐之不出，咽之不下，胃胀，晨起干呕，吐酸，急躁易怒，畏寒，手足凉，无手足汗出，纳可，睡眠极差，每晚1～2小时，入睡尚可，易醒，醒后难以入睡，小便可，大便稍干。神志清楚，面色稍晦暗，舌质暗，舌尖红，苔薄黄，脉弦细。近3个月月经提前，无痛经。

既往史：自诉有咽炎病史。

辨病辩证分析：《内经》中认为不寐原因有二，一是其他病证影响，如咳嗽，呕吐，腹满等；二是气血阴阳失和。平卧则血归于肝，夜不寐则肝血不得濡养，肝开窍于目，肝阴血虚则眼睛干涩，肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，肝郁则急躁易怒，气机升降失司，脾居中焦，脾与胃相表里，脾主升胃主降，脾胃为气机升降之枢纽，脾胃升降失司则脾不可升清，津液输布上不达口唇则口干，不达肠则大便干结；胃不可降浊则胃胀不舒，胃气上逆则干呕，反酸。气机郁结咽喉则如有异物，吐之不出，咽之不下。肝木克脾土，脾气虚则困倦乏力，肝木生心火，肝血不得涵养心血，则心慌。气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，血不达四肢则四肢无以得温。女子月经与肝脾肾三脏密切相关，肝血不足，脾土失运则经行紊乱。四诊合参，辨证为肝郁脾虚。

中医诊断：不寐

肝郁脾虚证

治则：疏肝解郁，益气健脾

处方：逍遥散合半夏厚朴汤加减

北柴胡12g 姜半夏10g 黄连10g 蒲公英30g

干姜10g 党参20g 川芎12g 薄荷18g

白芍15g 当归15g 枳壳18g 厚朴花18g

紫苏梗18g 柏子仁15g 龙骨30g 醋五味子20g

方义分析：方用逍遥散+半夏厚朴汤加减。柴胡，白芍疏肝柔肝共为君药；半夏，厚朴行气化无形之痰为臣药；黄连，蒲公英清热燥湿；干姜通心阳；党参补气血，生津；枳壳宽中下气，苏梗，薄荷引药上行，使气机升降有道；川芎为气中之血药，血中之气药，行气活血；当归，柏子仁活血补血，润肠通便；龙骨，醋五味子滋补肝肾以滋水涵木。诸药合伍，共凑疏肝健脾，行气解郁之效。

复诊：2017.12.26复诊，晚上腹胀明显，烦躁减轻，现睡眠时间每晚可达4～5小时，大便稍稀。舌质脉象较前无明显变化。去半夏，厚朴花，加合欢皮30g，桔梗12g，枸杞子15g。

按语：平卧则血归于肝，夜不寐则肝血不得濡养，日久则郁而化热。所以说疏肝，清热为治疗大法。张景岳《景岳全书》有云：“寐本乎阴，神其主也，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，广由营气不足耳”，故方中必用养阴之品，使营血化生有源。