腰椎间盘突出症如何保守和保养

朱述浪

1.保守治疗是腰椎间盘突出症的一线治疗；
2.功能锻炼、牵引、类固醇激素、阿片类药物是推荐的治疗方式；
3.非颗粒型类固醇激素经椎间孔硬膜外注射是推荐的介入治疗方式。
腰椎间盘突出症是脊柱外科最常见的疾病，可以导致腰部和/或下肢放射性疼痛。保守治疗是腰椎间盘突出症的一线治疗，是脊柱外科老生常谈的话题。每一位脊柱外科医生都有自己的经验和方法，治疗方案千差万别。那么，哪些是文献支持的，哪些是有科学依据的？哪些方法能够取得更好的治疗效果呢？让我们通过2019年SPINE J上的这篇综述来了解一下。
治疗方式主要分为：物理和行为治疗、药物治疗、介入治疗。
1.物理和行为治疗
1.1.不建议卧床休息。尽管卧床休息在急性腰椎间盘突出症的疼痛时容易被采用，但卧床休息无助于提高疗效，还延迟了重返工作和正常生活，建议维持日常活动。
1.2.建议进行热疗。具有减轻疼痛和改善功能的效果。
1.3.经皮电刺激，效果尚不确切。
1.4.手法治疗，效果尚不确切。
1.5.建议进行功能锻炼。强烈推荐。直腿抬高和其他特定锻炼能够改善4周后的疼痛评分。
1.6.建议进行牵引治疗。强烈推荐。能够减轻疼痛和改善功能。
2.药物治疗
2.1.建议应用非甾体类药物。效果优于安慰剂，但存在胃肠道、心脏副作用，选择性COX抑制剂（如：西乐葆等）可降低副作用。
2.2.建议应用类固醇激素（甲强龙、地塞米松）。急性期应用类固醇激素可以显著减轻疼痛。
2.3.建议应用阿片类药物。效果优于非甾体类药物，可有效控制疼痛。
2.4.抗惊厥药物（加巴喷丁、普瑞巴林等），效果尚不确切。
2.5. 建议抗抑郁药（阿米替林等）应用于慢性疼痛的控制。
3.介入治疗
3.1.硬膜外注射（所谓“封闭”治疗），强烈推荐。多个高质量论文和大量临床实践得出：硬膜外封注射是简便、侵入小、效果良好的的治疗方法，能够减轻疼痛改善症状。
3.2.经椎间孔硬膜外注射比经椎板间硬膜外注射效果确切，更易实现。
3.3.硬膜外注射时应用类固醇激素，能够取得更好的临床效果：减轻疼痛和改善功能。
3.4 强烈建议应用非颗粒型类固醇激素（地塞米松），而不要应用颗粒型类固醇激素（倍他米松、曲安奈德），因为颗粒型糖皮质激素可引起血栓形成以及动脉闭塞的风险，导致严重的神经并发症。（国内大多用的是倍他米松）
3.5. 经皮硬膜外神经成形术（percutaneous epidural neuroplasty），效果不确切。
3.6.脉冲射频神经调节（Pulsed radiofrequency ，PRF），能够稍减轻疼痛和改善临床症状。
总之，以上是基于循证医学证据的推荐，“强烈推荐”往往治疗效果更确切、更安全、更经济；其他方式不一定不能取得良好的效果，供参考。

　俗话说，三分治七分养，治疗很重要，术后恢复同样重要。但是病来如山倒，病愈如抽丝，术后恢复需要有一个长期的过程，必须树立长期抗战的决心和信心，持之以恒，方能最终到达康复治愈的彼岸！

1、一定要睡硬板床。

平卧为主，也可侧卧及俯卧，在病情允许的情况下可戴腰围或者胸腰支具下床活动，但须注意时间不宜过长，负重不宜过多，避免扭腰弯腰，避免提重物。

2、宜清淡饮食，慎油煎炸食品，多吃高蛋白低脂、高热量高纤维素食物，保证营养，预防便秘。

3、恢复期保持正确的站立、行走、坐位及劳动姿势，保持腰部直立，经常变换体位，避免长时间同一姿势，避免久坐久站，减少腰椎慢性劳损的发生。

4、行单纯腰椎间盘突出髓核摘除术的患者7天左右佩带腰围逐步下床活动，并继续带腰围3个月左右。

5、行腰椎间盘突出椎间植骨融合内固定的患者5-7天后带胸腰支具逐步下床活动，骨质疏松患者根据医生嘱托决定下地时间，并继续带胸腰支具3-6个月。胸腰支具和腰围在睡觉时可取下。并尽量在久坐和弯腰负重时使用保护腰部。

6、注意避寒保暖。冬天要多穿衣服，尤其要注意腰部和双下肢的保暖。夏天，要注意室温不能调得太低，尤其注意腰背不可对着冷风吹。

7、加强腰背肌及腿部肌肉的锻炼，增加脊柱的稳定性。但须注意循序渐进，不可操之过急。

📣📣但若腰椎有破坏性改变，内固定物植入或者手术后早期者不宜进行，如锻炼后症状加重者应终止进行。📢📢

腰背肌功能锻炼

腰背肌功能锻炼方法

五点支撑法：术后1-2周可使用。每天2次，每次3-5分钟。即用头、双肘及双足作为支撑点，使背部、双臀部向上抬起，悬空及后伸。

三点支撑法：术后3-4周使用。每天4次，每次5-10分钟。即双臂放置胸前，用头顶及双足支撑，使全身成弓形撑起，腰背部尽力后伸。

8、术后1个半月首次复诊，根据恢复情况来决定工作的时间，一般脑力工作者可在术后1个月左右恢复工作，体力劳动者则须3个月逐步开始工作。避免强烈的弯腰和负重活动。

9、三个月、半年、一年定期复查。有不适随时来医院检查。

腰痛要做小燕飞。

慢性腰痛要做小燕飞。

腰椎间盘突出要做小燕飞。

许多医生，治疗师与很多腰痛的病人和会员聊天，会对前来咨询的患者建议：但是回访一下这些曾经做过“小燕飞的朋友”，无一例外，并无明显好转。在练的当时确实有缓解的感觉，但过了一会儿又恢复以前的状态，甚至还更严重了。什么原因？是哪里出了问题？

你的“小燕飞”做对了吗？

传统的小燕飞

以上是两个版本的小燕飞，而且是快速爆发力的做，这样会存在严重的隐患。
01
问题：

1.身体和头抬得过高，造成腰椎压力过大。在物理治疗腰痛中会提到，当我们俯卧时腿抬的高度高于臀部，即增加腰椎压力；头后仰得越多，越增加腰部的压力；双腿分开越大，越增加腰部的压力。
2.适合腰椎间盘突出的人练，腰椎滑脱的人并不适合。
3.需要要做静态而非动态。
4.耸肩没有延展头部和手臂以及双腿。
5.感觉当时缓解了，其实只是局部血液循环加快的结果。

02
为什么要做小燕飞？
脊柱的内平衡
椎间盘髓核的张力，关节突关节的压力和周围韧带的张力相互平衡地保持椎间关节的稳定，构成脊柱的内平衡。

脊柱的外平衡：
脊柱前后侧方的肌群是控制脊柱活动的主要力量，可使脊柱在各个体位维持协调与稳定，称为脊柱的外平衡。

肌肉可以通过锻炼得以恢复和加强
与椎间盘等退变后难以修复不同的是，肌肉可以通过锻炼得以恢复和加强。所以，当脊柱的内平衡被打乱时，我们可以通过锻炼外平衡来维持脊柱的稳定，减轻腰痛的症状。


燕飞式可以锻炼深层肌肉

相关实验证明，燕飞式腰背伸锻炼时，腰段多裂肌的收缩率最强。多裂肌位于较深层的部位，整段脊柱都有，它如同是稳定颈椎到腰椎的一条脊椎钢索，在众多控制着脊柱节段平衡的肌肉中是最重要的一个肌肉。所以通过燕飞式可以锻炼深层肌肉，增强脊柱稳定性，改善腰痛等症状。

03
小燕飞的正确做法：

●在地面或硬板床上，俯卧➡吸气➡头、颈、胸及双腿同时抬高，两臂向后伸，仅腰部贴着床，使身体呈反弓形➡呼气➡还原。

或在腹部垫一个枕头，将头、腿抬到和腰椎在一条直线上即可

每天早、晚各做1次，每次做3组，每组做15个，抬起时维持5-10秒钟
在做“小燕飞”有几个非常重要的细节，很多时候由于这个细节的错误，导致我们的锻炼效果大打折扣，甚至可能导致腰痛症状越来越重，加重原本的病情。
●第一，做“小燕飞”锻炼时，一定不可以憋气，要维持正常的呼吸，可以用轻声计数来保证呼吸的稳定。如果感觉动作吃力，可以根据自己情况酌情减量。如果锻炼时憋气，可能会引起心脏、局部缺血等不适，带来更严重的后果，得不偿失。
●第二，做“小燕飞”锻炼时，并不是头和腿抬得越高越好，而是要稍稍抬起即可。抬得太高反而会导致腰椎压力增大。
其实，现在很多康复专科医师，建议患者做“小燕飞”时，特别是对我们风湿科的病人，比如强直性脊柱炎患者及老年人，最好在腹部垫一个枕头，这个姿势可以将腰椎的曲度放平，我们只需要将头、腿抬到和腰椎在一条直线上即可（图2），这是一种比较安全、有效的锻炼方法。
●第三，做“小燕飞”锻炼时，不能快速做，而是要静态保持。很多人都有这一的误区，每次做“小燕飞”能快速做50个甚至更多，这种锻炼方法并不利于增强腰背肌力量。我们推荐抬起时维持5-10秒钟，让腰背肌做等长收缩，这种方法对于肌肉力量的增长是非常有效的。
●第四，做“小燕飞”锻炼时，要适量，不能急于求成。特别是老年人及我们风湿科的病人，一定要根据自己能力，酌情练习、适当减量。
●第五，“小燕飞”并不是适用于所有腰痛患者，有相当一部分腰痛患者不适宜进行“小燕飞”活动。一个最基本的原则是，如果这个动作会加重你的疼痛，那么这个动作是不适合你的。我们推荐的“小燕飞”还是以保健为主，对于现在有腰痛症状的人，还是要及时到医院看病，明确病因再根据自己的情况进行相应的功能训练。

什么腰椎病，不能做“小燕飞”呢？

1. 腰椎间盘突出症疼痛发作期：
2. 腰椎滑脱：尤其是伴有峡部裂和坐骨神经痛的患者，腰椎的后仰必然使疼痛加重。
3. 腰椎管狭窄严重者：腰椎的后伸可使椎管更加狭窄，可以诱发坐骨神经痛。
4. 腰椎后凸反弓者：有脊柱骨质增生畸形，侧弯，腰椎后凸者，患者的腰椎往往强直在前屈位，难以后仰。
5. 腰椎骨折：但老年性骨质疏松性压缩骨折一般可以做，其他类型的骨折不能做，具体情况一定要遵循医生的指导。
6. 腰椎肿瘤：尤其是恶性肿瘤有骨质破坏者。

如果患者不清楚自己的病情，腰背肌锻炼应遵循三个原则：
1. 急性疼痛期不做锻炼。
2. 循序渐进，逐渐增加活动量，否则可能加重损伤。
3. 自己体会，如果锻炼的姿势诱发疼痛或使疼痛加重，则应停止锻炼或改变姿势。

变形版小燕飞

1.站姿小燕飞

双手叉腰，腰部尽量向后伸展。每天重复进行20-30次，“严格来说，站姿小燕飞对某些特定人群是有效的，但这种动作其实是一种专业的力学疗法，临床中也观察到，这种反复的伸展动作对少部分年轻的腰痛患者是有效的。”

要领：在做动作时，身体吸气微微向后仰。锻炼腰骶段多裂肌。
提醒：这个动作本身有一定的风险性，年龄较大或站立时腰痛的患者并不适合。
2.坐姿小燕飞

要领：双手撑地后，吸气把腰骶部挺直，呼气弯曲。也是锻炼腰骶部多裂肌。
3.升级版小燕飞

要领：双脚和双手都夹一个小球，静态保持30秒一组，3-5组即可。注意腹部收紧，好像肚脐下面有一个冰块。

4.站姿小燕飞

要领：也是瑜伽里战士三式的变形版。双手向后伸展，躯干保持平直。这个是简易版小燕飞，适合肚子比较大的人士和不适合俯卧之人士。

5.单腿搭桥

仰卧位，左下肢屈髋屈膝、右腿伸直，腰背部发力，抬起腰背、臀部和右下肢，使双侧髋关节在空中伸直，仅以双肩和左脚为身体的支点，在空中坚持1到2秒后放下，以上动作重复20次或做到腰部肌肉略感疲劳。交换支撑脚，完成同样的动作20次。
练习该动作时，如果感觉练习后腰痛，应停止练习。练习时，通常会发现完成动作时一侧较为轻松、另一侧比较吃力，这说明吃力一侧的稳定肌群功能更差，可适当增加训练次数。

6.腰压床

平卧时，腰前凸，腰压床后，腰放平
适合在地板或硬床上进行，人体呈仰卧，屈髋屈膝，腰部用力向下压紧床面，坚持4到6秒钟，重复20次。训练时正常呼吸，不要憋气，刚开始可能做不到，可减少压床的时间。如果训练中持续憋气，影响到心肺功能，老年人尤其要注意避免。如果难以找到腰压床的发力方式，可以把手垫在腰下方，尝试腰部用力压紧手掌。