警惕致命性腹痛！

心内三韩冰

患者80岁女性，以突发腹痛5天为主诉入院，主要表现：5天前患者进餐时突然出现腹部剧烈疼痛，伴出汗、恶心、呕吐，急至当地县医院住院治疗，给予对症治疗后腹痛减轻，但次日开始出现便血，且腹痛仍反复发作，均于进食后加重，诊断为急性出血性小肠炎，给予药物保守治疗效差（具体不详），为求进一步诊治入院。既往有"冠心病、心房颤动"病史。查体：血压157/99mmHg，心率92次/分，心律不齐。腹软，有压痛，无反跳痛。余无明显异常。

患者腹痛，结合既往心房颤动病史，李大程老师专业的思维立马想到此患者是不是肠系膜上动脉栓塞，入院1小时即刻完善了腹主动脉CTA，证实了李大程老师的判断，如图。

诊断明确后，迅速联系杨双林老师会诊并很快与患者家属达成一致意见进行造影，结果示：肠系膜动脉主干中段闭塞。

进行经皮动脉球囊扩张术，扩张后可见有血流，进行向下开通受阻，反复尝试未成功，给予经皮动脉插管尿激酶灌注溶栓治疗，经治疗后腹痛症状明显改善。

分享原因：作为一名低年资医生，这个一入科室就不断听邹克勇主任及李大程老师反复提到，上班多年却未见实例的疾病，临床上第一次真正碰到了，分享给大家，希望会对大家日后的工作有一丝丝帮助。

附：仅供参考。肠系膜动脉栓塞是肠系膜上动脉突然被栓子完全阻塞所致的疾病，本病男性较女性多见。年龄在40～60岁之间，大多数病人有风湿性心脏病、冠心病、心房颤动或动脉硬化史。此种疾病临床少见，临床表现各有差别，诊断困难。若诊治不及时后果严重，甚至导致死亡。

1 肠系膜上动脉栓塞时，栓子的来源有：

1.1 心源性。如风湿性心脏瓣膜病变处的赘生物和左心耳、左心房附壁血栓的脱落；心肌梗死后的壁栓；亚急性细菌性心内膜炎的瓣膜赘生物；人工瓣膜置换术后形成的血栓脱落；

1.2 血管源性。如动脉粥样硬化的附壁血栓，或粥样斑块脱落；

1.3 肺脓肿或脓毒血症的细菌栓子等。

2 由于肠系膜上动脉与腹主动脉呈锐角相交，且分出较早，管腔较粗，故肠系膜上动脉栓塞的机会比肠系膜下动脉为多。栓子一旦堵塞动脉、且无侧枝循环提供血供时，其远端分支就发生痉挛。受累肠管发生急性缺血，呈苍白色。肠黏膜不易耐受缺血而坏死脱落。继而肠壁血液淤滞，充血、水肿，血浆渗至肠壁，肠壁呈出血性梗死。大量血性液体（包括晶体和胶体）渗出至肠腔和腹腔，循环血容量锐减。肠管缺血缺氧后的代谢产物和肠腔内的细菌、毒素被吸收，造成低血容量、感染中毒性休克，病情急转直下。

3 如栓塞发生在肠系膜上动脉入口处，可引起Treitz韧带以下全部小肠和右半结肠的缺血坏死。较常见的栓塞部位在结肠中动脉入口处以下，可引起大部分小肠坏死。如栓塞发生在肠曲的一个分支动脉而侧支循环又良好时，则该段肠曲可不发生坏死。如栓塞在肠曲的边缘动脉，则该段肠曲也会发生坏死。肠曲坏死后，肠腔扩张，肠壁浆膜失去光泽直至呈暗黑色，肠蠕动消失，出现血运性肠梗阻。

症状

在多数病人发病急骤，突然发生腹部持续性剧烈绞痛，伴有频繁呕吐。初起时腹软，压痛不明显，肠鸣音存在，与腹痛程度不相称。往往当病人呕吐血性水样物或排出暗红色血便而腹痛有所减轻时，却出现腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，直至发生休克，腹腔穿刺抽得血性液体时，才想到本病的可能性，为时已晚。后期则出现腹胀、脉速无力、唇绀、指端青紫、皮肤湿凉等周围循环衰竭征象。

临床诊断

1 诊断依据

1.1 50岁以上，有心脏、血管病史者，突然出现急性腹痛，呕吐、腹泻、血便应考虑本病。

1.2 实验室检查可见白细胞计数明显增高，血液浓缩和代谢性酸中毒表现。

1.3 腹部X线平片发现小肠，或腹腔穿刺见血性物有助于诊断。腹部X线平片见大小肠或结肠充气或有液平，晚期由于肠腔和腹腔内大量积液，腹部普遍密度增高。

1.4 腹部血管多谱勒超声、增强CT对诊断有意义，腹腔血管造影对确立诊断意义较大，约70%的病例能够发现栓塞部位。

1.5 对于结肠镜检查无明显禁忌的患者，内镜检查可观察病变范围、程度、时期等，对于确诊也很有意义。

2 容易误诊的疾病

2.1 胃肠穿孔。

2.2 急性胰腺炎。

2.3 肠扭转、肠套叠。

2.4 卵巢囊肿扭转。

治疗

1 治疗原则

1.1 原来有心脏血管病变而易发本病的患者，一旦突发腹部剧烈疼痛而怀疑本病时，应经积极准备后，行肠系膜上动脉造影。如发现栓塞和血管痉挛时，可用输液泵向动脉内持续输入罂粟碱30～60mg/h，尚可试用溶栓治疗。如疗效不显著，应早行手术探查。方法有：肠系膜上动脉取栓术，腹主动脉或髂总动脉与肠系膜上动脉搭桥吻合术，术后用肝素、右旋糖酐等药物抗凝治疗，如肠曲已坏死，需做肠切除术。

责任编辑：韩冰

主管医师：李大程

技术支持：邹克勇、杨双林

诊疗团队：南石医院心内三病区（脑九科）、介入导管手术室及介入科病区