椎动脉多处狭窄处理的思索

赵景敏

CASE：

时间：2018年3月13日8时

地点：吉林大学中日联谊医院脑卒中中心

52岁女性，急性起病。

主诉：头晕1个月，加重1周。

既往：高血压病史10年，脑梗死病史3个月，遗留右侧肢体活动不灵，生活能自理。MRS评分1分。

查体：右侧鼻唇沟浅，右侧肢体肌力4级，NIHSS评分1分，MRS评分1分。

头部MRI提示右侧小脑半球，脑干，双侧丘脑以及右侧枕叶斑片状长T1，长T2，Flair呈高信号。

头部MRA提示右侧椎动脉V4段重度狭窄。

颈动脉彩超提示右侧椎动脉开口50%狭窄，左侧椎动脉开口50-69%狭窄。双侧股动脉彩超未见明显异常。

患者既往有脑梗死病史，且1个月前开始系统治疗后（双抗+他汀）仍有后循环卒中事件发生，责任血管为右侧椎动脉V4段重度狭窄导致，故启动血管内治疗。

主动脉弓造影

R-ICA造影

L-ICA造影

右侧椎动脉起始部狭窄率为50%。

右侧椎动脉V4段重度狭窄。

左侧椎动脉起始部狭窄率为60%

左侧椎动脉造影可见左侧小脑后下动脉以远未见显影。

通过左侧小脑后下动脉返流显影基底动脉上段。

右侧椎动脉起始部予以3.0*15mm Gateway球囊预扩后狭窄明显缓解。

导引导管到位

Gateway球囊预扩两次后复查造影狭窄处有所改善，但仍有局限性的残余狭窄，球扩时发现斑块较硬，且狭窄远端也有不同程度动脉粥样硬化病变，考虑到放颅内支架可能存在支架内血栓形成风险以及支架不能完全打开的风险，故不进一步行颅内支架植入。

球囊扩张后观察30分钟以后复查造影。

左侧椎动脉颅内段闭塞，通过小脑后下动脉对基底动脉有代偿，所以保护好左侧椎动脉也是很关键，左侧椎动脉起始部狭窄率大于70%，予以左侧椎动脉起始部支架植入。

思索：

1.后循环卒中在所有缺血性脑卒中里约占20%，基底动脉是后循环的主要血管，最新基底动脉闭塞相关脑卒中治疗进展显示其死亡率和致残率接近70%。

2.该患者左侧椎动脉为优势椎动脉，但是颅内段为慢性闭塞。右侧椎动脉颅内段重度狭窄，而且系统药物治疗的情况下反复发作后循环缺血症状，不予以处理会导致恶性卒中事件发生。

3.右侧椎动脉颅内段球囊扩张后狭窄改善明显，但仍有局限性残余狭窄，暂不考虑支架植入以防止缺血事件的发生，术后继续规范的药物治疗，密切观察随访。