浅谈创伤病人的诊治及外固定注意事项。

那就是我

这是一个十多年前新城新府村的一个病例，车祸致胫骨平台骨折，凭着记忆，手绘此图，胫腓骨近端侧方移位超过了二公分，看此片，首先想到的是什么，肿胀疼痛骨折移位还是韧带损伤?恰恰都不是这些，而是血管神经的损伤，这是最重要的（关节2一3Cm以下肿胀冰凉足背动脉搏动差），其诊疗经过了乡镇卫生院到县医院再到三甲医院，历时12小时后急诊探查，修复了胫前动脉，使用外架固定，后痊愈，病人遗留膝关节部分功能障碍。

这也是十二年前学习时碰到的一个42岁的患者，小腿挤压伤，在基层社区医院拍片无骨折，给予石膏托外固定，48小时后剧痛转至蕲春县人民医院，于72小时后紧急切开减压，后转入三甲医院，扩大减压范围，后无回天之力，下肢坏死于膝关节上截肢。

此患者历经医疗专家委员会鉴定，社区医院负主要责任，认定石膏固定处理欠妥当，同时患者未及时到医院复诊负次要责任。（只要发生了骨筋膜室综合症，患者之前使用过石膏外固定，则难逃干系！当时主委说的话）

就外固定如何正确使用做个探讨

此文系邱贵兴.戴尅戎主编《骨科手术学》，华中科技大学同济医院夏仁云.陈安民主编《骨科诊疗技术常规》中的原文

促使写此心得体会源于一些门诊创伤病例。
一，在创伤的急诊处理处置中，小夹板石膏夹板外固定使用，其一是肢体的制动避免二次损伤和减少疼痛，其二是骨折复位后的固定，这是目前应用的主要适应症，在目前病例使用外固定的，主要是四肢骨折及关节脱位的制动和骨骨折复位后的固定，包括腕关节前臂尺桡
二，很显然，每个创伤病人病情各不相同，得一一酌情处理，询问病史重要，钝性暴力切割挤压坠落牵拉剪接等等会造成各种损伤;更有关节处受外力损伤后快速脱位后又随暴力力量消失后自动回位，这种平片往往是正常的，极具欺骗性，询问病史和查体显得至关重要，对于四肢创伤后出现的肿胀与创伤不相称，而肢体远端又出现了缺血的症状，骨折的处理中就需要进行血运评估，否则就出现了致命错误。
三，在特殊部位使用外固定，比如小腿前臂以及近关节处骨折时，在48小时水肿高峰期内极易出现问题，使用须谨慎。对于四肢长管状骨折及软组织损伤的临时固定制动，或者四肢不全骨折和裂缝骨折可使用石膏托，告之患者注意事项，比如抬高患肢，应尽早锻炼未固定的肌肉功能，以促进患肢血液循环和患肢功能恢复（腕关节骨折易并发肩手综合症，与患者其腕关节固定期间未活动肘肩关节有关系）。一旦出现了肢体严重肿胀、剧烈疼痛、麻木或感觉异常，应及时随诊。
四，多发性高能量的损伤，有四肢多段骨折的，转诊中又需要辅以短时间外固定制动的，一些三甲医院里的广泛应用的支具不适为方便有效合适的方式，长腿短腿及肘关节前臂腕关节等等支具，目前没有，相信以后会完善有的。

毛宾尧编（踝足外科学），对踝关节韧带损伤，有时虽无骨折也需进行石膏固定，待其良好愈合

再说如何阅片，以踝关节为例，首先要知晓正常的解剖关节X线表现！

踝关节的正常X线解剖
投照正位时，要求下肢伸直，足与小腿垂直踝关节0度，下肢不能外旋。
踝关节古胫腓骨远端，内外踝与距骨组成榫眼状关节，关节间隙呈倒U形，均匀等宽，正位有以下八大特征
（1），关节面；胫骨远端关节面于距骨关节面相互平行，胫骨远端轻度隆起关节面与距骨滑车上面凹槽吻合。两平行线强迫内翻或外翻时，两线夹角小于6°（距骨倾斜角）。超过6°以上表示踝关节韧带损伤，应与对侧X线片相比较。（2），纵轴线；胫骨的纵轴线垂直与踝关节水平面，并通过了距骨关节面的中点。（3），踝关节内侧间隙；内踝与距骨内侧面的间隙在标准的前后位片上能清楚的显示，通常很少超过3MM（球管距离100CM），如果超过3MM可能有三角韧带断裂损伤存在。（4）内踝或外踝的关节面互相平行，强迫内翻或外翻时，其夹角不能大于25°（5）内 外踝距关节的倾斜线分别于同侧胫距关节的水平线约成80°角（6）踝距关节与胫距关节的关节间隙等宽。外踝比内踝长1CM，内踝覆盖距骨内侧关节的一半，外踝覆盖距骨整个关节面，内踝及外踝关节面分别与各自所对应的距骨关节面相平行。（7）下胫腓联合；在标准前后位片中，胫骨远端与腓骨远侧在胫腓下关节处重叠，外踝与距骨重叠。胫骨前结节和腓骨重叠不应小于8MM或同一平面腓骨宽度的三分之一到二分之一，若其重叠小于8MM,则表示下胫腓联合分离。（8）内外踝的连线与胫距关节水平线的夹角为17°

（二）踝关节侧位片患者侧卧，被检侧下肢伸直踝部外侧紧靠暗盒，踝关节横轴线垂直于暗盒，使踝关节成为标准侧位。摄片范围应包括踝关节、跟骨和足中部。X线中心线应垂直于内踝，踝关节保持于90度，不能有内外旋。
侧位片上有以下5个特征
（1）关节面：观察胫骨远端关节面及距骨滑车面是否平行，在胫、距关节面上能画出两条等距离的孤线。
（2）纵轴线：胫骨纵轴线应通过距骨关节面的中心，距骨若有向前移位而无胫骨前唇骨折，很可能是距腓前韧带损伤。（3）侧位片可显示胫骨前唇骨折或后唇骨折。（4）有时外踝螺旋或斜行骨折，因重叠在正位上显示不清，侧位片可见到外踝自后上向前下方斜行骨折线，且向后 向上移位，这是外旋损伤的特征。（5）侧位片上胫骨和腓骨远端重叠，但胫骨和腓骨不显示重叠，或者重叠明显减少，腓骨若完全在胫骨的后侧，即为腓骨向后脱位，又称Bosworth损伤，此种损伤常易漏诊。

骨关节CT扫描中阅片时需要注意的问题，比如此患者外踝骨折，在CT轴位平扫中，几乎没有见到明显的骨折线，后结合X线平片在一个平面上找到了骨小梁中段，
因为轴位以5mm为间距的，没有特殊需要无薄层影像，而又没有三维冠状位和矢状位，易漏诊
CT扫描中，
创伤，扫描线与骨折线平行/成角
骨折线，关节间隙与扫描线成角

意识到此，会减少漏诊。

注意看标记圆中部位，隐性骨折，如何防止漏诊?

外伤明确，临床症状体征明显，长时间骨折症状存在（痛，活动障得），此时CTMR|可发现
摘自
北京积水潭5o年院庆资料汇编

X线检查是一种常规，简便，广泛使用的方法，准确率高，但对一些不典型骨折也会出现漏诊情况。临床对该症认识不足是造成漏诊的主要原因，仔细的体检结合合适的影像学检查可以预防不典型骨折的漏诊，急诊医生应对各类型损伤的临床表现加强认识，熟练掌握各类型损伤的临床特点，合理指导患者开不同体位的检查。


骨折X线检查时，至少要坚持三个two原则

1、两个关节，即摄片时应包括骨折处的两个关节；

2、两个方向，正侧位；

3、两个时期，伤时及伤后两周。


对隐逆性骨折要做MRI检查，平时阅片要养成良好的顺序，避免对不典型骨折的漏诊。