巧治急性下肢抽搐患者1例

Dr.Jia

前不久海南省第三人民医院（海南省农垦三亚医院）荣雪芹团队收治一名急性抽搐患者，现分享给大家。患者男性50岁，主诉：腰部疼痛一周加重，右下肢放射性疼痛伴抽搐一天。病史：患者1周前出现腰痛，活动稍受限，在附近的诊所进行了按摩治疗，治疗三天后腰痛加重，并阵发抽痛，右下肢放射痛。由家人送至三亚农垦医院急诊就诊，经查后“腰椎间盘突出症”收入院接受治疗。既往史：慢性腰背痛病史。

入院时患者情况如视频可见。

患者右腿直腿抬高试验因抽搐无法进行，左腿直腿抬高试验也可引起右腿抽搐

术前腰椎核磁检查可见下腰椎管内急性水肿，腰4-5椎间盘内高压

术前腰椎核磁可见腰5—骶1椎管内广泛高信号，盘内高压，纤维环疑似破裂，在椎管外有不规则条索结构。

腰椎旁软组织急性水肿，腹腔后缘血管鞘膜和胸腰筋膜出现明显分离带。

术前荣雪芹团队经过认真讨论研究提出：1.脊柱椎管和盘内压力增高出现神经症状，需要急诊减压；2.定位: 下腰椎以腰4-5和腰5-骶1为重，具体要从哪一个间隙着手？3.从腰椎核磁的轴位分析出现椎体旁肌群的严重水肿，且胸腰筋膜出现清楚的分界线，提示急性期，水肿较重，根据患者术前表现抽跳和椎旁肌群的神经激惹有关，可能已经出现了脊柱旁肌群等高压等问题，从而致使部分肌筋膜等软组织不规则痉挛，最终导致局部不规则生物放电引起肌肉抽搐的可能？4.患者疼痛严重，局麻要充分做到无痛，筋膜的浸润是重点。

综合该患者情况最后决定，先运用脊柱内镜释放腰椎盘内和椎管内以及椎旁肌群的高压，减压的位置讨论定：腰5-骶1，（右侧侧入路）；减压重点：椎管内和椎间盘以及神经根出口处的胸腰筋膜深层。术后再根据情况给与一定的椎管外筋膜手法松解治疗方法如MET（肌肉能量技术）治疗椎旁肌群的高压。

随着套管的逐步深入椎管，患者的疼痛也逐渐减轻，提示减压是正确的处理思路，镜下见侧隐窝腹侧纤维环出现破裂口约3*7毫米，椎间盘内出现高压症状，盘内髓核大团块状涌出，源源不断，提示术前分析正确，存在盘内高压状况；椎间盘内团块状分离的髓核取出后患者的疼痛基本消失，再探查出口根处的胸腰筋膜等软组织，发现胸腰筋膜深层出现坚硬条索状的挛缩带如图所示。

剪开挛缩筋膜，深筋膜松弛

经过椎管内减压、松解周围筋膜后的术中情况。

术后抽搐消失，即时抬起下肢。术后八小时查房：患者腰背部和右下肢疼痛基本消失，抽跳症状没有出现，左侧下肢抬高可以偶尔诱发，床边给予左侧腰方肌肌肉能量技术（MET）治疗。患者体会左侧腰背及髋部轻松感，下肢抬高没有再出现如此症状，验证了术前讨论分析，抽跳痛的来源。

术后第三天情况如视频可见。

针对该患者荣主任给予了个体化术后康复建议给大家分享一下：

1、术后一周内以呼吸和腹肌的等长收缩训练为主，恢复胸腰筋膜正常的张力，为站立和坐位下的脊柱提供的稳态的支持。

2、术后卧床时间建议一月内卧床为主，给予脊柱矢状轴性的恢复时机，持续合理地训练。术后一月来复诊，评估和改变运动训练方式。

3、术后一月后行腰背肌的合理训练，训练顺序为腹直肌-腹外斜肌-腹横肌-腰背肌；考虑患者职业为司机，特别提示不建议三月内驾驶汽车，三个月以后如果要进行驾驶的话需要增加腰部支撑或使用垫子提高高度，进出汽车时身体姿势正确，长时间驾驶需要保证足够中途休息，每隔1小时进行5-7分钟的伸展和散步（Wilson1994年），尽管有很多不便，但仍应每隔1小时休息1次，如果可能的话，最好不要积累为每3小时1次。这对于已经患有背痛的人尤其重要。休息时间应包括侧重于腹部和背部稳定肌群的肌肉锻炼活动，而且要将此习惯融入日常生活，并不仅仅是旅途中偶尔进行锻炼。

针对司机师傅好发腰椎间盘突出症，荣主任在这方面也有独特的见解，借此机会给大家分享一下。

1.振动因素：Waddell (1998年)对坐和驾驶所带来的风险有很强的理解，他认为驾驶比坐着有更多的振动影响。Pope(1991年)：许多车辆的振动频率是4-6赫兹，这也就是脊椎共振频率。Wilson(1994年)同意此观点，认为振动和颠簸会增加肌肉疲劳率，增加久坐对椎间盘的负面影响，良好的的座椅设计，良好的坐姿、最佳的轮胎压力以及较好的减震器都是可以减少振动的重要因素，可以减少驾驶中固有的振动。

2.驾驶因素：驾驶座椅的高低、驾驶员的视野、腰部支撑、方向盘设计不当，驾驶时间等都是腰背痛的影响因素。

结合该病例，荣雪芹主任为我们青年医师提出以下建议：人是一个整体，在治疗某种疾病更需要整体观念，脊柱退行性疾病、脊柱生物力学、脊柱运动医学，脊柱运动康复密不可分，希望年轻医师在今后将其融汇，这样更好的为脊柱退行性疾病患者造福。