宽 QRS 波心动过速：临床常用鉴别方法与经验总结

谷苟心电

黑龙江中医药大学附属第一医院王浩

宽 QRS 波心动过速（wide QRS wave tachycardia）为 QRS 波时限 ≥ 120 ms，心率 ≥ 100 bpm 的心动过速。

机制与分类

宽 QRS 波心动过速（以下简称 WRT）可由 6 种不同的机制引发：①各种室上性心动过速，伴原有的或频率依赖性的束支阻滞（多见于右束支阻滞图形）；②顺向性房室折返性心动过速（经房室结前传）伴原有的或频率依赖性的束支阻滞；③各种不同室上性心动过速经旁道前传（多见于房室旁道）；④逆向性房室折返性心动过速（经旁道前传与经房室结逆传）；⑤房室折返性心动过速经 Mhaim 纤维（预激旁道的一种）前传与经希氏束或另一旁道逆传；⑥室性心动过速（VT）。

WRT 中室性心动过速占 80%，故临床处理 WRT 的原则均应以室性处理原则为主，但应用于室上性心动过速处理的原则时反而有害。室上性心动过速伴功能性或固定性束支阻滞，分支阻滞、心室起搏等约占 15%。逆向性房室折返性心动过速约占 5%。

临床主要鉴别方法

1．Brugada 四步法：

其中第四步根据 V1、V6 形态支持室速，其特征为：

①如呈右束支传导阻滞形态时 V1 或者 V2 呈 R、qR、Rs 型：前耳较大的兔耳征；V6 呈 QS 或者 R/S＜1。

②呈左束支传导阻滞形态时 V1 或者 V2 r 波宽度＞30ms，或 RS 间期（R 波起点到 S 波最低点的时间）＞60ms，而 V6 呈 QR 或 QS 波型。

Brugada 四步法只适用于室速与室上速伴差传或束支阻滞的鉴别诊断，对于 SVT 伴旁道前传的鉴别阳性率低。

2. AVR 四步法

第一步：AVR 导联有初始 R 波，为室性心动过速，否则进入下一步；

第二步：r 波或者 q 波＞40ms，为室速，否则进入下一步；

第三步：负向起始波的降支有顿挫，为室速，否则进入下一步；

第四步：Vi/Vt ≤ 1 为室速，Vi/Vt＞1 为室上速。

AVR 四步法对于诊断的敏感率达 96.5%，特异性为 75%。

Vi 以及 Vt 的测量为同一导联双相或多相 QRS 波群的起始 40 ms（也就是一个小格）和终末 40 ms 的电压振幅之比，因为若激动发于心室，心室传导速度较慢，则起始波应较缓，而若激动发于浦肯野纤维，其传导速度快则起始波较快。

3. 支持室速的特异性心电图特征

有以下任何一项存在，即为室速：1）房室分离（特异性 100%）；2）心室夺获；3）室性融合波。

依据经验的鉴别方法

此鉴别方法为临床心电学中多年总结出的经验，阳性率高，但未形成完整鉴别方法，仅为精简版，适用于临床中快速诊断及鉴别诊断 WRT 的图形。

1. 胸前导联的同向性：

胸前导联的同向性高度提示室速，特别是呈 QS 型负向同向性几乎就是室速，正向型需与 A 型预激鉴别。

2. 额面电轴：

左偏右偏倾向是室速，但是极度右偏（无人区电轴）几乎仅见于室速，阳性率 100%。简而言之 I 导主播向下，AVF 主波向下几乎肯定是个室速。

3. 心动过速是否规整：

室性心动过速 RR 间期比较规整，而房颤伴预激，RR 间期差别较大，而房颤伴预激多呈宽、大、快、乱的心电图特征，室速相对规整。

4. AVR 形态：

一般 AVR 导联单向 R 波，高度怀疑室速，因 AVR 位于西北象限（右上），正常心脏向量方向为左前下，所对应除级以及复级为先心房后心室，故除级方向的改变对于诊断室速有一定意义。而在室上速中 AVR 导联为 rSR 型或者为下降迅速的 QS 型。

5．重视病史的必要性：

心电图为临床常用的诊疗方法，但是切勿就图论图一定要重视病史的重要性，患者为心梗后出现的 WRT，几乎肯定此次为一次室性心动过速，且多危及生命，需要紧急处理。

6. 重视前后对比：

一定要重视与发病之前的心电图进行对比，主要为慢心律时，包括窦律中是否存在预激、固有的束支阻滞、慢心律时是否为房颤等。读图要前后对比，若慢心律中有预激表现（deta 波）而本次出现的心动过速不齐，此次 WRT 多为房颤伴预激，若慢心律时有已知的束支阻滞，发生心动过速时形态与前束支阻滞形态相同，则一般不考虑室速。

7. 观察室早：

发生 WRT 的患者，尤其是反复 WRT 的患者，本身存在多种心律失常，在慢心律时会出现室早，若室早形态与 WRT 时形态相同，则说明心室内兴奋点为同一位置，则 WRT 时为室速，来源于心室肌。

8. V1 导联切迹：

此处多鉴别呈左束支阻滞的图形，在 LBBB 图形的 WRT 中，若 V1 或 V2 S 波大于 0.04 s，且 S 波下降不光滑，有顿挫及切迹，此处多为室速。若 V1 或 V2 导联 S 波下降迅速，无切迹以及顿挫则多为室上速，若 V1 或 V2 中有 r 波，且时限窄（不到一个小格）则也为室上速。

9. 频率：

室速的频率多为 100-220 次/分，超过 220 次的室速很少见，故若心室率超过 220 次/分时，应考虑旁路 1:1 传导的房扑或房颤。仔细测量后者的 RR 间期一般差异较大，多大于 50 ms。若宽 QRS 波心动过速在 150 次/分左右，则首先应考虑房补 2:1 或室上性心动过速伴差传的可能，但室速也是可能的。

结语

以上基于临床经验，总结出宽 QRS 波心动过速鉴别方法，适合在急诊和突发情况下快速判读，并非绝对。行走江湖与其一招不会，不如了解些小技巧，以备不时之需。

扩展知识

宽QRS心动过速（WCT）的心电图诊断一直是临床医生和心电图医生关注的热点问题，近年来，宽QRS鉴别诊断的新标准和综述文章层出不穷，包括经典的Wellens法、Griffith法、Lau和Ng法等，目前我们发现任何一项标准可以准确区分室性心动过速（VT）和室上性心动过速（SVT），主要原因是这些标准都是基于室速类型和QRS波形态的统计学相关性得到的结果。目前上临床上最常用的方法是Brugada法和Verechei-aVR法，它们的特异性大约为40％-80％，准确度为75％。换句话说，应用这些方法每4个人中就会出现1例诊断失误。然而，如果我们把所有宽QRS波心动过速都诊断为室性心动过速也能使诊断准确度达到75-80％左右，因为只有20％-25％的宽QRS心动过速是室上性心动过速。最近Jastrzebski等提示了室性心动过速评分系统，可根据特异性室速形态特征的数目来诊断室性心动过速。

Jastrzebski等分析整理了587例患者的786份宽QRS波心动过速心电图（512份室性心动过速和274份室上性心动过速），宽QRS波心动过速的定义为频率100-250次/分且QRS波持续时间≥120ms，排除显著不规律RR间期（不同RR间期长度相差＞40ms）的提示心房颤动或起搏心律的心电图，而保留偶发不规律RR间期（如由于心室夺获心律引起）和两种RR间期交替出现心电图。所有患者都通过电生理检查结果活植入型心脏装置记录的心内电图明确诊断宽QRS波心动过速的性质。通过分析这些心电图发现一些新的心电图指标可用于宽QRS波心动过速的诊断，即形成了室性心动过速诊断的评分系统（其中连续102份心电图用于制定评分系统，剩余684份图用于检验这个评分系统是否有效）。表1列出了在这些患者中评价的各项心电图标准，最终7项敏感性、特异性和阳性预测值最高的标准用于诊断室速的评分系统。当室速评分≥3时不会出现假阳性结果（见表1）。这7项标准如下：

(1) V1导联起始R波：V1导联QRS起始部分必须是单向R波（图1，A1-A6）、R≥S的RS（图1，A7-A9）或Rsr大R波。

(2) V1或V2导联起始r＞40ms：这条标准仅适用于QRS主波方向向下的心电图分析，V1导联rS起始r波较宽的心电图（图1，B1-B3）。

(3) V1导联S波切迹：切迹常位于S波的下降支的中部（图1，C1-C3）也可在最低点附近（图1，C4-C7）或S波刚开始处（图1，C8和C9）。

(4) aVR导联起始R波：aVR导联QRS起始必须是一个大R波，包括单向R波（无论是否有切迹）、R≥S的RS波以及Rsr。这项标准与第一项标准类似但应用导联不同。

(5) II导联R波峰达峰时间≥50ms：指从II导联QRS波开始到出现极性变化的时间

(6) V1-V6导联无RS波：只有V1-V6导联出现QS、R、qR、Qr、rSR、Rsr或其它QRS波形而无RS、rS和Rs时满足这项标准。

(7) 房室分离：由于其特异性高，这项标准为2分

这种室速评分方法满分为8分，可明确诊断大多数患者的室速，相比于其它心电图方法有更高的诊断准确性，评分超过3分可以确诊室速，评分超过1分可考虑室性心动过速，评分为0考虑室上性心动过速。最后这种评分系统鉴别预激性心动过速与室速显著优于Brugada法和aVR法。

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心电图宽 QRS 波三步鉴别法（绿色精简版

本文选自心血管时间

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