成功的透析通路，您需要了解什么？（下）

LXH

"刘某说"系列文章（第165期，20180222）

来自透析通路的新声音

刘某说：在建立透析通路时，许多患者因素（包括年龄、性别、原发病等）常常是不可控的。因此，我们常寄希望于提高血管吻合技术，以增加手术成功率。然而，血管粗细、吻合口大小等等并不能一概而论。如前所述，透析通路的准备、制作和维护，依赖于精准的术前判断、精彩的手术过程和精细的全程维护。以下接节前上文，与大家探讨血管内径、吻合技术、中心静脉状况等通路相关因素和制作流程对构建通路的影响。

以下接上篇

通路相关因素

静脉直径/质量：

静脉内径与后期AVF成熟和通畅性相关，但非决定因素。与AVF成功的静脉内径报道自1.6mm到4mm不等。一项前瞻多中心研究（HFM study）显示，静脉直径在2-3mm时，早期（内瘘建立18天内））血栓风险增加。上臂内瘘直径大于前臂，因此成熟不良和血栓的几率会相应降低。目前，单以静脉内径论成败不能够使人信服。静脉质量（如静脉的可扩张性）同样影响后续AVF的成熟和扩张，应尽可能避免选择硬化的静脉进行吻合。

动脉直径/质量：

动脉纤细同样影响AVF成功率。通常认为，动脉内径大于等于2mm是AVF动脉的最低要求。动脉严重钙化、血管弹性下降同样增加手术失败率，但轻度钙化时，只要动脉直径合适、弹性合适，一般不影响手术成功率。

中心静脉狭窄：

常见于有导管使用史或在使用导管的患者，真实发生率目前并无确切数据。狭窄与通路在同侧时，常导致患者上肢水肿、早期通路失功。中心静脉狭窄可通过PTA改善，但复发率高，因此，必要时应考虑更换非同侧内瘘。

外科技术和训练：

DOPPS研究显示，如果术者有25次以上的独立手术史，AVF初级失败率下降34%。英国的一项研究也表明，手术技艺娴熟，AVF成功率更高，远期通畅率更高。但也有HFM研究等未发现内瘘成功率与足够的手术经验息息相关。复杂手术（如浅表化、重建、动脉瘤切除等）无疑需要更多的训练和指导，且新学者需从中学习处理类似病例、特别是急症的经验，这对他们的培养尤其重要——"内瘘第一很重要，但当内瘘失败或失功时，如何规划长期通路？"，这比决定谁来做瘘更有意义。

通路制作流程中的相关因素

时机：

不同国家对内瘘建立时机推荐各不相同。如KDOQI选择在开始透析前6个月，加拿大肾脏病学会则推荐在eGFR 15-20ml/min时考虑内瘘，英国则建议在CKD4期后进行病情评估，澳大利亚肾脏病学会推荐在患者出现并发症时应及时由血管通路医生参与，决定是否需制作AVF，日本透析学会推荐在透析前2-4周完成AVF，3-4周完成AVG。各家推荐的出发点不同，或考虑eGFR，或兼顾症状，或涉及远期透析计划。但实际是，仍有相当一部分患者20-40%的患者在透析前未进行AVF手术，也有10.6%的患者在建立AVF两年后未开始透析治疗。因此，我们需在内瘘建立时机和潜在获益、风险间进行平衡，因此血管通路医师不应只在围手术期接触患者，而应在术前、术中、术后全程参与通路的计划与维护。

团队协作：

包含血管通路医师、肾脏病医师、介入医师、透析护士、血管通路助理人员和超声医师的团队协作能显著提高内瘘的成功率和通畅率，减少导管使用。因此，对每一位血管通路患者，应制定严密的随访计划，以及时处理通路使用中的各种问题。

血管通路预后

包括通路通畅性、介入干预、不同类型AVF/AVG预后及相关花费。它涉及到上述所有因素，因此再次强调对通路的终身随访、监测。举例来讲，尽管过去和现有数据都提示，AVF优于AVG，但最新的数据显示AVG在初期和累计通畅率方面不次于AVF，并且感染率也日趋下降，与AVF类似。因此，通路的构建应力求最优化。

郑大一附院透析通路中心介绍：

为贯彻我院"优化结构、调整流程、细化专业、持续发展"的工作思路，减少血液透析患者住院手术流程及费用，并能更加便捷高效地服务患者，在院领导的支持下我院以血液净化中心为依托建立了透析通路中心，并于2018年2月7日在省内外业内专家的见证与支持下顺利开业。

作为中原地区首家独立血液透析通路中心，我中心医疗设备一流：拥有移动式C型臂X光机1台，彩色多普勒超声3台，手术室2间；医师技术力量雄厚：多名医师先后赴美国、日本及台湾地区进修学习血管通路技术并开展基础研究；业务范围：常规开展自体动静脉内瘘（包括转位、搭桥、缩窄、各种修复）及人工血管内瘘建立与维护，熟练掌握超声、DSA影像技术在血管通路建立与维护中的应用，常规开展动静脉内瘘的腔内维护，中心静脉狭窄/闭塞的处理，疑难中心静脉透析导管置入等血液透析通路相关手术。

学术带头人：刘章锁，教授、主任医师、博士生导师，中原学者，国家科技进步二等奖获得者，全国医德标兵，国家卫计委有突出贡献中青年专家，河南省优秀专家，郑州大学第一附属医院院长，郑州大学肾脏病研究所所长，河南省肾脏病防治研究中心主任。系中国医师协会肾脏病分会副会长，中华医学会肾脏病学分会全国委员，中华医学会医学信息分会副主任委员，河南省医学会血液净化学会主任委员，中华医学会《肾脏病科普系列丛书》执行主编，《中国实用内科杂志》、《中华医学图书情报杂志》和《国际移植与血液净化杂志》副总编，《中华肾脏病杂志》等十余种期刊常务编委/编委。

科室主任：王沛 ，副主任医师/副教授，博士学历，硕士生导师，美国布朗大学访问学者，现任河南省医学会血液净化学分会副主委，河南省医院协会血液净化学分会副主委，河南省血液净化治疗质量控制中心副主任，河南省血液透析联盟负责人，中国医院协会血液净化中心管理分会委员，中国医院协会血液净化中心管理分会血管通路学组委员。

如何联系我们：

地址：郑州大学第一附属医院（河医院区）7号病房楼1层血液净化中心/透析通路中心

电话：[phone]

微信公众号搜索："郑大一附院血液净化中心"或"zdyfyxyjhzx"