成功的透析通路，您需要了解什么？

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"刘某说"系列文章（第164期，20180130）

来自透析通路的新声音（上）

刘某说：成功的内瘘需要什么，是足够内径的血管？还是娴熟的外科缝合？或是合适的时机？针对病人的个体化最佳通路和建立时机仍存在争议。事实上，透析通路的准备、制作和维护应是"一辈子"的工程，绝非"一阵子"，更多需要的是精准的术前判断、精彩的手术过程和精细的全程维护。本文节选加利福尼亚大学血管外科的Karen Woo和多伦多大学肾脏科的Charmaine E的文章，和大家分享。

患者相关因素

通路需求：

为最重要影响因素。对急需透析的患者，即穿型AVG可在24小时内使用，从而避免了CVCs。除此之外，尽管AVFs仍是最推荐通路，但需考虑到下列情况:  

1) 与AVGs相比，AVFs患者在通路成熟前使用CVCs比例更高；

2) 大量证据表明导管过渡增加了感染、中心静脉狭窄、住院以及死亡风险；

因此，对预期通路功能不良或失败可能性较高的患者，可能AVGs更佳。

性别：

女性AVF成熟不良、闭塞或狭窄的几率更高。可能与静脉更细、手术技巧等有关。

年龄：

年龄大于等于65岁的患者AVFs不成熟的几率是小于65岁患者的1.7倍。研究表明，约32%的高龄患者在开始透析前死亡，57.5%在透析开始1年半内死亡。在死亡患者中，超过一半死于透析前6个月，70%的患者有AVFs但未成熟。因此，对高龄患者，需要权衡患者预期寿命、通路成熟度、潜在并发症等。

1) 老龄患者并非AVFs的禁忌症，但对内瘘的选择部位可能需要更改——如果患者一般状况良好，并发症少且血管条件良好，可考虑肱动脉-头静脉内瘘，代替传统的桡动脉-头静脉AVF，因其远期通畅率高、成熟不良发生率低；

2) 如预期存活<1年，AVG可能为最佳血管通路，以避免内瘘成熟不良、CVCs过渡、PTA反复介入等。

种族：

有研究显示黑人的通路干预率高于非黑色人种。

糖尿病：

糖尿病本身是否影响AVF成熟尚有争议——有研究观察到糖尿病患者AVF初级和次级通畅率均相对较低，但亦有研究表明是否糖尿病与内瘘成熟时间、成熟不良几率、通畅性等并无相关。现阶段尚无法定论，但糖尿病相关的动脉钙化、粥样硬化及血管损伤等加重了AVF失败或失功的可能性。

冠状动脉疾病和心衰：

冠状动脉疾病可能影响通路流入血流。当患者存在心脏射血量不足时（包括严重冠脉疾病者），可出现低血压、内瘘流量不足、AVF通畅率大大下降。

外周血管疾病：

动脉粥样硬化患者，踝肱指数下降提示通路流入道动脉受累。静脉损伤常见于穿刺、PICC或其他创伤，中心静脉损伤（CVCs、起搏器等）同样影响通路。

肥胖：

BMI大于等于30时，定义为肥胖，常伴随静脉过深、后期需表浅化或脂肪切除或抽吸。肥胖与AVF通畅率无关，一项包括1486例患者（其中340例为肥胖患者）的研究表明，仅BMI大于等于35时，患者内瘘成熟不良的风险增加。因此，如患者不能或不愿接受二期手术和大创口、长愈合时间及后期穿刺困难等，AVG可做为这类患者的选择。

虚弱和机体功能状态：

随年龄增长，CKD患者可能日趋虚弱、机体功能下降，表现为体重下降、耐力下降、乏力、步速减慢、活动能力下降。大于等于60岁的透析人群中，超过75%的患者符合虚弱的诊断标准。虚弱增加患者死亡风险，对这类患者，AVF成熟困难，患者可能还需CVCs过渡从而增加感染风险，因此，AVG应作为这类患者的选择。

患者选择：

患者在透析前和透析后对通路的认识可能截然不同，特别是有过通路失败史的患者。因此，我们应对患者进行足够的通路宣教，对AVF/AVG相关的穿刺疼痛、出血等进行有效的预防或减轻干预。