每日医案(第二十期～心悸案)

开封市中医院科教科

心悸医案

基本信息：患者 申某，男，48岁，已婚，司机，汉族，于2017年11月19号在我院门诊就诊。

主诉：头晕、心慌不适一年余。

病史：病人2016年7月于拉萨游玩时，首次出现头晕、心慌不适，心率加快，无恶心、呕吐，不伴有视物模糊，持续3分钟后稍缓解，被诊为“高原反应” 于当地医院检查治疗，发现血液粘稠，红细胞高，余无明显异常，给予活血化淤药物及输液治疗，无明显改善。8月份回家后症状稍缓解，一直口服丹参滴丸 10粒 tid 。后因秋收劳累后头晕、心慌不适感明显加重，于河南大学第一附属医院住院检查。24小时心电图示早搏，心脏彩超：主动脉瓣及二三尖瓣少量返流；血Rt示蛋白稍高；余平板实验，脑MRI未见异常。给予对症输液、活血化淤药物、他汀类药物治疗，未见明显效果。后又因心脏不适查血管造影未见异常。今为求进一步治疗，来我门诊就诊。病人诉有惊吓史，受惊吓之后出现上述症状，现仍感觉胆怯易惊，入睡后容易被惊醒。饮食可，二便正常。舌质淡，舌体大，舌底脉络曲张，脉细。

辩病辨证分析：《内经》中有“心为君主之官，神明出焉”，心是人精神活动的主宰，外界精神活动如怒喜思悲恐都应于心而反应于各脏腑。“胆者，中正之官，谋略出焉”病人有受惊吓病史，在受惊吓后出现了心部不适，入睡易被惊醒，提示病人有胆气不足。同时情志致病最先影响心脏，使心的功能失常。“心主血藏神”所以不仅会影响到人的神志活动，也会影响到心主血的功能，血液运行失调，心脏失于滋养，会出现胸部不适感，胸闷，心慌。病人在劳累后症状加重，提示为气虚。四诊合参，诊断为心悸 心胆气虚证。

治则：心虚胆怯造成的心悸，治疗当益气养心，安神定志。

方药：安神定志丸加减

生龙齿30克 生牡蛎30克 党参30克 茯神30克 远志10克 酸枣仁30克 柏子仁30克 石菖蒲15克 甘草6克 夜交藤30克 女贞子30克 墨旱莲30克 朱砂0.5克（冲服）

方义分析：方中用龙齿、牡蛎和朱砂重镇收敛安神；茯神、远志、酸枣仁、柏子仁、夜交藤以健脾、养阴而养心安神。方中配伍大量安神药，药多力专，以益心神；党参以补益心胆之气；女贞子、墨旱莲以补益肝肾、强先天之本，增强体质。诸药配伍，以养心阴、补心胆之气，安神志。

复诊：病人于一周后复诊，上述症状明显好转，以原方中再加入珍珠母30克，再开十五剂。嘱病人调整情志，保持心情愉悦，不适随诊。