大禹治水，改“堵”为“疏”--经颈静脉肝内门体分流术(TIPS) 肝硬化患者的福音

南华附二普通外科

肝硬化的病人晚期往往伴随门脉高压，很容易出现上消化道出血的，而且常常是反复大出血。部分病人可能因为进食稍硬的食物就会引起呕血或是黑便，需住院治疗甚至因难以控制的大出血危及患者生命。还有就是患者常常出现难以控制的大量腹水，肚大如佛，毫无生活质量可言。内科保守治疗以制酸、止血、利尿及降低门脉压力为主，当这些办法无法凑效时，消化内科医生可以通过内镜注射硬化剂或套扎来达到止血的目的。

内科治疗以“堵”为治疗方针，针对出血的血管采取硬化或套扎治疗。

 

门体分流术是针对门静脉高压症的并发症进行治疗的手术术式。主要是通过建立肝静脉与门静脉的侧支循环达到降低门区静脉的压力目的，常用于治疗由于门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血、难治性腹水等并发症。其中介入治疗称作经颈静脉肝内门体分流术(transjugularintrahepatic portosystemic shunt, TIPS)，对于出血急性期或预防食管静脉曲张再出血或顽固性胸腹腔积液等肝硬化的系列问题，在无条件选择肝移植时，TIPS是个不错的选择方案，可以让大量肝硬化患者重获新生。

　　     大禹治水，改“堵”为“疏”。就是疏通河道，拓宽峡口，让洪水（门脉高压的血流）能更快地通过。

TIPS在肝硬化中的应用：

更加有效地控制出血及减少再出血；

2. 顽固性腹水慢慢消退；

3. 显著提高患者生存率；

4. 并且不会增加肝性脑病的发生风险。

适应症：

1、食管、胃底静脉曲张破裂大出血，经保守治疗效果不佳者。

2、中-重度食管、胃底静脉曲张，随时有破裂出血危险者。

3、门脉高压所致的顽固性腹水。

4、肝硬化并发肾功能不良者。

Case 1

肝硬化，反复呕血黑便。既往多次套扎硬化治疗，近1年长期住在医院，经介绍做轮椅入院，经过TIPS治疗后，患者顺利康复神采奕奕的出院了。

CASE 2 

丙肝后肝硬化，反复呕血黑便，既往多次套扎硬化治疗，近段时间，腹部急剧增大，肚大如足月孕妇，寸步难行，CT提示门静脉血栓，经过TIPS治疗+置管溶栓后，患者腹水渐渐消退，康复出院了。

目前对于患者来说，TIPs术后，主要的防治重点是肝性脑病的发作，反复的肝性脑病的发作多患者危害极大，严重威胁患者生存质量和生命。为了减少和避免术后肝性脑病的发生，我们需要注意以下日常保养。

1.调节饮食：饮食中的蛋白质在肠道中可产生氨和其他有害物质，从而诱发、加重肝性脑病。用植物蛋白代替动物蛋白，口服乳果糖和支链氨基酸，支链氨基酸可与天然食物混合食用。

2.保持大便通畅：便秘是诱发肝性脑病的原因之一，保持大便通畅也是预防和治疗肝性脑病的重要措施。保持大便通畅最好的方法是应用乳果糖。灌肠时切勿用碱性液(如肥皂水)，而应予酸性液(例如灌肠液中可加食醋)。因为碱性液能使氨的吸收增加，有可能加重肝昏迷。

3.应用乳果糖：乳果糖使肠道呈酸性环境，不利于某些产氨细菌的生长而使产氨量减少。同时使血氨弥散到肠道中从而降低血氨，达到治疗肝昏迷的作用。乳果糖保留灌肠也可取得良好效果。

4.抗菌药物：应用肠道不吸收的或很少吸收的抗菌药物，以减少产生毒性物质的细菌，对于预防或治疗肝性脑病也是一项比较有效的措施。

5.调整氨基酸谱：肝性脑病患者血浆中芳香氨基酸增高，支链氨基酸减少。多量的芳香氨基酸可导致肝昏迷。可予静点支链氨基酸。

6.维持水电和酸碱平衡：应注意血钾水平。因病人常常应用高渗葡萄糖输液，使用利尿剂、激素等药物，以及放腹水、长期进食不够等因素造成低血钾。低血钾极易引起低钾性碱中毒，从而使血氨增高而诱发肝昏迷。