一例看似简单的前交通动脉瘤栓塞手术的陷阱

天坛吕明手术笔记

患者女性，62岁，以SAH于2017.11.8急诊收入院。

CTA诊断右侧前交通动脉瘤，大小在3mm左右，生长方向平行于右侧ACA A1段，且双侧ACA A1段均发育良好，提示介入栓塞治疗应该比较容易，风险不至于太大，虽然瘤颈较宽，可能需要支架辅助，但右侧ACA A1和A2段成角缓和，支架的释放和贴壁也不会有问题。

2017.11.10笔者信心满满实施介入治疗。右颈内动脉造影三维重建图像基本跟CTA结果一致。

瘤体测量2.68mm×2.96mm，颈宽3.15mm，瘤底上方有一小子瘤。按预定的支架辅助弹簧圈方案治疗，测量A1段直径1.85mm（支架近心端预期着陆点），A2段直径2.62mm（支架远心端预期着陆点你），决定使用Lvis 3.5×15支架。

术中右颈内动脉工作位造影，路径没什么险阻。

工作位路图下，Headway21支架导管顺利越过瘤颈进入A2段；Echelon10（45度预塑形）微导管也顺利进入瘤腔（红线），但管头方向不满意，有点向上挑，冲着子瘤方向。

担心填塞动脉瘤时子瘤破裂，所以果断撤出Echelon10微导管，头端塑成C形，重新选入瘤腔，此时微导管（红线）的管头朝向下方，符合预期。

跨瘤颈释放LVIS 3.5×15支架后，经Echelon10微导管送入首枚弹簧圈（QC-2-4-3D），弹簧圈出微管时感到有阻力，考虑管头顶在了瘤壁上，不敢继续输送，手推造影显示造影剂外溢到蛛网膜下腔。

稍微回退微导管后，将首枚弹簧圈顺利送出，继续送入一枚QC-2-4-3D,但手推造影显示动脉瘤破口仍未封闭。

迅速再填入一枚QC-2-4-3D和两枚QC-1.5-2-Helix，手推造影显示不再有造影剂外溢（左侧条索状显影是对侧ACA A1段），松了一口气。

最后又送入一枚QC-1.5-2-Helix，完全封闭瘤颈，工作位造影显示动脉瘤完全栓塞。

术后右颈内动脉正位造影结果满意。

术后右颈内动脉侧位造影的减影片没什么异常。

但侧位造影的蒙片显示有一小团游离的弹簧圈（白箭头），并且有轻微的飘动，什么情况？

本来放松下来的心情，马上又紧张起来，笔者一直忐忑担忧的情况发生了，这一小团游离的弹簧圈，应该是通过前交通动脉逸入对侧（左侧）ACA A2段了。

马上把导引导管移入左侧颈内动脉，造影显示那团游离的弹簧圈果然是在左侧ACA A2段内，命运多舛啊！

左侧ACA A2段远端的血流已经有变慢了。怎么办？上支架压住这团不听话的弹簧圈吧！Synchro14微导丝携带ProwlerPlus支架导管越过弹簧圈，进入左侧ACA A2段远端。

释放EnterPrise 4.5×22支架压住这团游离的弹簧圈。

术后左颈内动脉造影（工作位，正位，侧位）显示左侧ACA A2段血流立竿见影恢复正常。

为求放心，最后又复查了右颈动脉的造影，没有问题。

术后患者麻醉清醒，神志、语言和四肢活动正常。

这例看似简单的手术，连续遭遇两个陷阱，一个是发生了动脉瘤破裂，这是看得见的陷阱，只要沉着应对，是能闯过去的；接着又发生了弹簧圈的逃逸，这是个不容易发现的陷阱，如果忽略，术后患者必然会发生左侧前动脉供血区脑梗塞。所谓明枪易躲暗箭难防，各位战友谨而慎之啊！

附记（更重要）

1. 弹簧圈逃逸并发症的发现和处理固然重要，但更重要的是预防，所谓防患于未然。对于前交通动脉瘤的栓塞，华山医院张晓龙教授提出的标准和经验很重要：前交通动脉瘤的最佳工作角度是能显示前交通复合体的全部，还要把握路图的时机，可清晰显示局部血管解剖，避免弹簧圈逃逸。感谢晓龙教授供图，是很重要的参考！

天坛医院张义森博士也提出工作角度的重要性，并供图：

当瘤体和前交通动脉不能同时清晰充分显示的时候，要注意折中，像本例，这个工作角度其实也能看到前交通动脉的昙花一现（红箭头），正常栓塞时注意这个界限（蓝虚线），或在填塞过程中换取其它角度判断，应足以避免弹簧圈通过前交通动脉向对侧逃逸。当然，应该有更好的角度，并在做路图时加大造影剂推注的力量，是能够更清晰充分地显示前交通复合体的，为什么没实现呢？轻敌了！此乃大忌！更糟糕的是，在动脉瘤突发破裂的情况下，只能仓促填塞，术者虽有弹簧圈逃逸的预感，但来不及换取其它角度判断，更不敢随意回撤、调整弹簧圈，就只能听天由命了。所幸，在成功止血后，术者有意识地去判断弹簧圈的走行，发现了弹簧圈的逃逸，及时给予弥补。

2. 动脉瘤术中破裂是任何术者都不想遭遇的噩梦！该例破裂的原因应该是支架释放后压住了微导管，使微导管头端有位移，抵住了动脉瘤壁，虽然术者在输送弹簧圈时感受到了阻力，没有硬填，但脆弱的动脉瘤还是经不起风吹草动立马破裂，此刻术者要沉着应对，撤松微导管后争分夺秒填塞，选取弹簧圈宁小勿大，因为大的弹簧圈可能会造成破口的进一步撕裂，同时，一名助手下台压迫患侧颈动脉以减少出血量。对于这种小宽颈动脉瘤，在释放支架前，如果先经微导管送入一枚弹簧圈，头端吐出几个环儿，应能缓和对动脉瘤壁的刺激。另外，释放支架后，血管路图可能会有轻微变化，必须重新做路图，以确认微导管头的位置。

3. 有人提出逃逸的弹簧圈为什么不捕捉回收而是采取支架贴附的措施？这是因为这一小团弹簧圈跟瘤腔内的弹簧圈团互相勾缠，回收会造成瘤腔内的弹簧圈团移位甚至一并被拉出，对于刚遭遇破裂的动脉瘤来讲会雪上加霜。还有人提出后置支架导管会不会造成这团逃逸的弹簧圈进一步移位？肯定是有此风险的，但除了轻柔操作，还要靠运气了。

4. 小结：莫轻敌！工作角度很重要！对并发症事件，及时发现及时处理！常在河边走没有不湿鞋，湿了鞋怎么办？脱了鞋继续走，光脚的不怕穿鞋的！