蛛网膜下腔出血造影阴性时一定要关注有否"酒窝征"?

青峰脑血管病科普

　　妙曼少女，酒窝浅浅，楚楚动人。古代文人骚客多为酒窝迷醉，且写出了许多脍炙人口的千古佳句。

宋代晏几道在《鹧鸪天·九日悲秋不到心》中写到:

九日悲秋不到心。凤城歌管有新音。风凋碧柳愁眉淡，露染黄花笑靥深。

初见雁，已闻砧。绮罗丛里胜登临。须教月户纤纤玉，细捧霞觞滟滟金"。

宋代词 人刘辰翁在<谒金门>中写到:

娇点点。

困倚春光欲软。

滴尽守宫难可染。

浓欺红烛艳。

寂寂露珠啼脸。

翠袖不禁风颭。

芳径相逢惊笑靥。

日长初睡转。

但是，在蛛网膜下腔出血患者脑血管造影阴性时，一定要关注有否"酒窝征"!此时出现"酒窝"，可不是款款动人，而是隐藏着巨大隐患。

　　动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，动脉瘤破裂后可形成血栓并封堵破口，从而起到止血的作用。如果血栓不仅覆盖了瘤腔，还突入血管腔或子瘤破口，造影时就会因造影剂充盈缺损使载瘤血管或子瘤处表现为“酒窝征"。血栓溶解后再次造影时可能发现动脉瘤。

韩国庆北国立大学的 Jaechan Park 在 2015 年 12 月的 Journal of Neurosurgery 杂志上报道了两例造影上呈现「酒窝征」的蛛网膜下腔出血患者。破裂动脉瘤基底部或载瘤动脉某处现"酒窝征"可提示破裂口靠近于载瘤动脉，并且有腔内血栓。

　　放大看"酒窝"，吾自很迷惑 ? ? ?

　　一周后血栓溶解了，"酒窝"不见了，罪魁祸首____动脉瘤出现了。

　　石家庄市人民医院李聪慧教授曾报导1例后交通动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血患者，首次造影阴性，但有"酒窝征"的病例。10天后再次出血，再次造影发现原来"酒窝"处动脉瘤显现出来，一起来回顾一下:

头痛后第一次CT:典型的蛛网膜下腔出血表现。

　　SAH后第一次造影:颈内动脉后交通动脉处未见"囊袋状"动脉瘤样表现。

　　但首次造影3D 重建可见颈内动脉后交通动脉处明显的"酒窝征"。

　　10天后再次蛛网膜下腔出血。CT如下:

　　二次造影:原来"酒窝"处，动脉瘤出现了。

　　3D的DSA表现更典型。

　　接下来，介入治疗就变得的简单了。

　　栓塞完毕，还算满意。

　　再看看我们遇到的病例，女，53岁，自发性蛛网膜下腔出血。

头颅CT如下，典型的SAH。

　　CT很典型，前纵裂血多，前交通动脉瘤可能性大。

　　CTA证实为:前交通动脉瘤，注意，有子瘤奥。

　　DSA显示，前交通动脉瘤，由于没有3D，子瘤显示不清，动脉瘤角度刁钻，从前交通动脉锐角勾回来发出的。看来微导管到位有难度的。

　　放大看看。

　　微导管塑成小"S"形，和术前判断一样，微导管到位还是费了点功夫，主要是微导丝能到位，微导管跟不过去。

洪荒之力后，微导管终于到位。

但是释放弹簧圈后。。。。傻眼了，弹簧圈突出动脉瘤原有形态_______破了?!!!!

看患者心率，血压无任何波动，手推造影，无造影剂外渗。

回顾资料，初步判断为:子瘤内有血栓，CTA显示的非动脉瘤的真实形态。

　　继续填塞，，，

　　继续填塞。。。

　　最后结果，怎么样?______还可以吧，动脉瘤不显影，双侧A2显影良好，血流无减慢。

术后患者顺利清醒，术后24小时CT未见出血增多。

　　回过头来再看看CTA。

　　放大看看，子瘤处呈弧形，类似"酒窝",说明子瘤的真实形态比CTA显示的要大，弧形处可能是血栓的边缘。

　　子瘤的真实形态可能是我用黄色部分描绘出来的样子。

　　再看看栓塞完毕后弹簧圈的形态，是不是和上图描绘的一致?。。。。。。

　　废话说了这么多，调侃放松一下，此"酒窝"非彼"酒窝"，前者让你迷醉，后者令你悲催。真乃"江湖潮水有浅深，世间万物有假真"。

　　最后，用宋代诗人陈必复的<江湖>一诗和诸君共勉:

江湖路远总风波，欲各山中制芰荷。

黄叶落来秋色晚，乱鸦归处夕阳多。

惯经世态知时异，拙为身谋惜岁过。

有屋一区田二顷，分无清梦到鸣珂。