《以护士为主导的照护模式》---马小燕院长分享

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　 尊敬的老师，亲爱的战友们大家晚上好！感谢福爱驿站刘长松站长及福爱的家人们给我这样的一个机会和平台，让我和大家一起分享我们工作中的点点滴滴，有分享不对的地方，请老师们及时批评指正！

今天呢，就和大家分享一些这一年来我们养护中心所做的一些工作。

　　记得2016年12月中旬我来到华康养护中心，当时有10位老人左右（我们是服务站加养护中心一起的，1楼是社区服务站，3楼是养护中心），护理员有4个，后勤有2人，护士6个，医生2个，办公室有2个。服务站和养护中心都是刚刚成立没有多久 ，按照这个人员配比，已经足够了，但大家还是处于一种懒散的状态，都不愿意干活，更别提去老人房间了。一个星期后我组织全体工作人员开会，重新布置工作，个个都不愿意接受，接下来的日子又面临员工辞职的风波。从2016年12月份到2017年2月份共辞职了8位工作人员，当时又遇到过年，由于人员流失严重，所有的事情都得亲力亲为，甚至吃住都在单位，最后迫不得已还把家人拉过来帮我。当护士还剩下3个时，我找她们一个个谈话，做思想工作（留下来的三个护士现在都已是团队骨干，其中有一个是护士长了）。我带教护士，带教护理员，同时还要负责后勤及办公室，自己要充当好多种角色，只有咬紧牙，迎难而上。后来慢慢的，大家也都被我的执着感动了，她们也渐渐积极主动起来，后来也彻底融入这个团队。记得台湾有位老师说过：能够真正改变行为最有效的方式就是被感动后所产生的力量。深深的体会到了这几句话的意思。一直坚信自己的行为能够感动大家。现在团队基本很稳定了，但我们还要继续学习，不断的去摸索。

在人口老龄化形式日益严峻的今天，医养结合有着重要的意义。在这条件并不好走的"结合路上"，都还面临着 一些困难和问题 。如政策落实的问题、人才的问题等。

一、运营模式-医养结合

养和医是如何结合的？ 我们是一家二级综合民营医院，又有自己的社区服务站。鉴于我们有医疗团队做后盾，所以我们走起了养的路，收住的老人也以失智失能为主，当老人选择入住我们养护中心时，我们先给老人进行体检，了解每个老人的身体状况，让我们在照护她们时，有的放矢。如果老人有一些常见的疾病，如感冒 腹泻就在我们社区服务站就诊，符合住院指征就住院治疗。我们医院专门有一个病区供我们养护中心老人住院，同时安排护理员照护。家属也不需要额外请护理员了。所以，关于老人在住院期间我们有个附加条款-就是当老人生病需要住院治疗时，让家属选择医院，是外院还是我们本院，这样能有效避免老人在治疗过程中产生医疗纠纷。（如果我们做主送本院，万一老人有生命危险（本身老人疾病复杂，各器官功能衰竭快），家属就有可能会投诉我们诱导就医以及医院医疗水平技术问题。但我们运营一年多以来，家属基本上都选择住我们华康医院。转外院他们也嫌麻烦，另外还要额外请护理员，这样就加重了他们的经济负担。就算家属在附加条款上同意在本院治疗，一旦老人有病情变化时，还是要打电话通知家属确定治疗方案。如胸闷，我们会立即通知医生，测生命体征，做心电图等，必要时请求医院心内科主任会诊。也有一部分老人，病情终末期，家属也不愿意住院治疗（就签放弃住院治疗承诺书，下病危通知单），我们就走社区门诊治疗及进行临终护理。

二、以护士为主导的照护模式

1、我们和其他机构有个很明显不一样的地方，我们护士不仅仅做治疗，也参与生活护理 ，娱乐康复。我们分四个班次：1.治疗班：专门负责老人的治疗，配对口服药物（来入住的老人基本上都有口服药物）2.护理班：负责皮肤护理（主要是翻身 压疮换药）口腔护理（胃管和昏迷老人的口腔清洁）会阴护理（带尿管的，做会阴消毒）气管切开的护理，书写护理文书及各种表格填写。 必要时协助护理员生活护理。3.康复班：负责康复护理。协助康复师进行康复治疗及娱乐康复活动。4.办公班：负责接待 咨询，药物核对，各种物品维护 保养，监督各班次工作完成的情况。每个护士各班次都会轮流上到。护士长负责监督护理人员工作执行情况及医生、 护士 、家属、沟通 协调，排班及绩效考核。办公班和护士长还负责发老人在机构动态的照片发给家属。对于新入住老人由护士和护理员共同对新来的老人进行照护，以便尽快适应，家属看了也比较放心。在老人进食的时候，我们所有班次的护士都参与喂饭，特别对于一些进食困难的老人。对于临终的老人，身体上的照顾和舒缓护理也尤为重要，每位天使都以温和的心对待临终的老人。这个时候很多家属不愿意在进行过度治疗了。那么我们团队以姑息治疗缓解疼痛，尊重他们的生命，尊重家属的习俗和信仰。（当然了，该签字的手续肯定是需要办理的）。护理人员每天喂水 喂饭 喂药，翻身 、擦身。洗头、洗脚及大小便处理。必要时用药物控制疼痛。或者尊重家属意见营养支持治疗。目前家属对我们养护中心的临终关怀都比较满意。

　　2、我们还有一个二期项目，我们规划了四个区：1）自理、半自理区。2）特需护理区：造口及管路护理（胃管 、尿管、气管切开）（我们机构运营一年以来，收到有40位左右的压疮老人，这类老人医院也不愿意收，治疗周期长，效果不是很明显）对于压疮治疗我们口碑也比较好，缓和医疗（终末期）这类老人也很多，大医院也不愿意接收的。我们可以进行临终关怀。3）康复护理区（慢性疾病及骨科疾病的康复）4）失智区。目前我们失智老人照护的家属也比较满意。

　　也和大家也分享一下：1、志愿者亲情服务，（招募社会志愿者及家属志愿者）在责任护士的指导下共同参与。2、各种益智活动的开展如：看图说话、学习坊，学做各种手工绘画等，结束颁发奖状及各种小奖品。3、日常生活能力的训练 根据失智老人的分期，选择熟悉的与日常生活方式密切联系的内容，如洗脸、刷牙、进食、穿脱衣、手指操等。4、音乐疗法。放一下缓和的古典音乐或红歌，并鼓励长辈自己唱歌。5、手指操的训练每天都有康复班护士带领长辈们做手指操。分享了失智老人的护理又想和大家分享一下另一个特色造口护理，造口护理主要就是一个压疮的护理。我们团队采取请造口专家来我们养护中心指导，同时我们也出去学习造口新技术，11月24号到27号我们团队去上海金山医院参加了一个造口班学习。学习了上海各大医院专家对伤口的护理及治疗的一个分享，收获颇多。对于1、2、3期压疮我们基本上都可以治愈好，前提是需要家属配合。4期压疮需要内、外科医生介入，我们中心也有2例痊愈的，但时间比较久。根据不同体质、疾病及家属的经济支配能力采取不同换药方式。

　 下面重点的和大家分享一下压疮的预防和护理。

压力性溃疡简称压疮，已经替代了"褥疮"这一名词，因为它不仅发生于卧床老人。而且也发生于坐位老人，如坐轮椅者。此外，压疮的形成存在着以压力为主的多因素学说，其病理实质为受累部位皮肤及软组织的缺血缺氧性坏死，所以称只为"溃疡"。是指由压力、摩擦力、剪切力所引起的缺血坏死性皮肤损害。"预防压疮发生"被认为是最经济的压疮护理手段。造成压疮的三个因素：局部压力、摩擦力、剪切力，知道了这三个因素引起的，那么就要从这三个因素去进行预防。1、压力：压疮首要因素是作用于骨突部位的压力。并与持续时间长短有关。那么皮肤最长的承受压力时间为2小时，超过此压力时间就会造成皮肤缺血性损害。所以说最长2小时翻身一次，必要时缩短时间。我们学过物理力学，受力面积越大，压力越小，受力面积越小，压力越大，所以说我们侧翻身的时候，不要整个人完全侧过去，通俗易懂的说，半侧。维持头部、颈部与脊椎呈一直线，在背部后方、上肢、两腿之间、膝盖及脚踝处使用软枕，采用30度斜侧卧位。（有些老人不配合翻身，可以和家属签订约束带保护协议，必要时进行保护性约束）2、剪切力：是指相邻物表面引起相反方向的进行性平行滑动的力量。剪切力作用于深层，引起组织相对位移，能切断较大区域血液供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害性，如有剪切力存在即使很小的压力，压迫短时间也会造成皮肤、软组织缺血性损害。剪切力产生的条件：仰卧老人抬高床头或采取半卧位时的身体下滑倾向、坐轮椅老人的身体前移倾向，均能在骶尾部及坐骨结节部产生较大剪切力。特别在老人坐位时，体重集中于坐骨结节部并产生较大剪切力，更容易引起局部缺血。床头抬高超过45度更容易产生剪切力，建议不超过30度。那么对于体质虚弱的老人半卧位或坐位每次不超过1小时。最好30分钟之内。3、摩擦力：摩擦力产生于搬动老人时的拖、拉动作或床铺不平整、多皱褶或床面有渣屑或皮肤表面多汗潮湿的转态下。特别注意得一个，对于护理多汗的老人，有时候习惯在清洗完后拍爽身粉，结果爽身粉在汗液的作用下，细微的粉末结合成粗大的颗粒，增加了皮肤表面的摩擦系数，同时还堵塞毛孔，影响皮肤的呼吸，使皮肤更容易受到压力及摩擦力损伤，因此不主张使用。翻身一定要避免拖、拉、拽，要运用正确的翻身方法，对于体重偏重的老人，可以多人翻身。具体翻身方法护理部要进行培训。

浸渍：过度潮湿造成皮肤异常脆弱。一般有：大小便失禁或多汗等。勤清洗皮肤，每次更换尿布湿都要清洗，特别对于大便后的皮肤一定要清洗干净，衣服被褥脏了及时更换。对于发生失禁性皮炎（大、小便失去控制所引起的局部皮肤炎症，主要发生在会阴部、骶尾部、腹股沟、男性阴囊、女性阴唇及大腿内侧）的长辈，建议使用一些皮肤保护膜剂，男性老人使用尿套，女性老人留置导尿，大便使用造口袋。皮肤受损部位好转，及时拔出尿管。

改善营养。有研究发现，摄入优质蛋白可免除某些压力损害。

　　3、做好交接班工作，床头交接，并做好记录。做好签字手续。强调一下，医学上有个词叫难免压疮，当老人免疫力低下，蛋白不足，就有很可能出现难免压疮，那么我们要和家属做好解释工作。

对于纯粹机构养老，没有医疗条件的，建议压疮的老人不要收，压疮治疗是一个漫长的过程还需要家属的配合，需要专业得人来做。对于带医养结合的机构，那么会经常遇到一些压疮的老人，作为我们护理人员，要知道压疮的分期及预防、护理、治疗方法。

分期：1期：皮肤完整但有压之褪色的红斑。如果持续受压，最终缺血，导致2期压疮。如果发现及时，处理得当，是可以逆转的。

2期：以部分皮层丧失为特征，涉及表皮和真皮，损伤可分为擦伤、水泡、或水泡破溃后形成的表浅溃疡，我们发现的压疮一般2期为多。

3期：以全层皮肤丧失为特征，溃烂可深及皮下组织，直到肌层，常呈白、黄、灰色混合型伤口，伴或不伴感染。

4期：广泛累积肌肉、骨骼，可见窦道和潜行，伴或不伴感染，恶臭。

不可分期：皮肤形成黑色痂皮，必须清创打开才能分辨。

我们也有很多同行面对压疮的难题，那么没有专业的医疗资质，这类老人还是不要收。对于有医疗资质的机构，建议请专业的人过来指导或出去学习。现在对于压疮的治疗，出现了一些新型的敷料，提倡湿性愈合理念。效果得到很好的肯定。之前有些老师说的一些压疮治疗的药物，以前临床一般都使用，但随着医疗技术的发展，以前的一些传统治疗方法被新的治疗方法取代了。案列--具体的治疗方法就不具体说了（因为有战友不学医，说多了，听起来比较模糊），有需要的交流的，可以私聊。

　　4、坚持每日晨会，每月例会及业务学习。每次都有不同的护士主持！现在我们养护中心个个护士都感觉是全能的，以科主任和护士长为主导，带头模范干。每位护士在工作的那天对每个老人的睡眠、二便、饮食、皮肤、生命体征、疼痛及口服药物都要知晓，有时候晨会进行提问。有异常及时记录及时告知家属。还有一个特别强调我们每天上午10点及下午3点左右（特殊情况除外）所有护理人员都给老人喂水，除了喂家属带的点心和水果之外。工作上我们都认真负责用心照护每一位老人。我们养护中心都是80、90后的小伙伴，那么私底下也经常一起玩乐。工作上是她们上司，私底下就是她们的知心姐姐，有心去呵护关爱她们。我想说：没有优秀的个人，只有优秀的团队！

5、护士和护理员配合也比较默契，我也经常和护士、护理员说：把护理员当做我们的长辈、叔叔阿姨，护理员把护士当做自己的子女，这样工作起来就比较轻松快乐。也有和镇江刘院长机构鼓励机制一样的地方，实行奖罚制度。如家属为某个护理员或护士送锦旗、表扬信，也给与物质奖励，对于新的创新发明也会给与奖励。每个月评比微笑天使，明星护理员。如果出现差错 护理不当，也进行一定的惩罚。

6、为了鼓励年轻人，有合适的学习机会，我也会带着我们团队出去学习，学一些新的理论，新的技术。计划成立责任制小组：康复小组、造口小组、治疗护理小组。

　　以上是我分享的内容，可能有些不合理的地方，请老师们给予批评和指正！我虚心接受。

长辈们的笑容是我们进步的力量！ 我们养老人一起用"三颗心"去呵护长辈（照顾心、陪伴心、倾听心外加"用心"）。感谢各位院长及老师们的聆听，谢谢！感谢站长及福爱群管的所有小伙伴们，你们辛苦了！有需要我的地方，我一定积极配合，努力完成任务。再次谢谢大家，耽误大家宝贵时间了！

马小燕，安徽芜湖，80后养老人。毕业于皖南医学院护理专业。现担任芜湖华康养护中心负责人。
2004年-2006年在南京某医院下属护理院担任护士；
2006-2010年在上海某三级医院担任血液科护士；
2010年开始，从医转向了养；
2010-2016年在芜湖市社会福利院担任老年休养中心主任；

2016年至今任华康养护中心负责人，至今已有一年的时间。

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